因保管不善，新北区河海新林皮鞋店 个体户（注册号：320407600030139），遗失营业执照正本1本（编号：320407000201411100525)副本1本（编号：320407000201411100529）

                                                                                个体业主签名：林德典               

                                                                                 日期：2017年6月28日