基本信息

姓名：            身份证号码：                            性别：      年龄：       电话号码：

详细住址：

新冠疫苗接种：未接种□   是否完成全程接种：是□  否□，请填写具体接种情况：第一剂次接种日期：       年    月     日

第二剂次接种日期：       年    月     日

第三剂次接种日期：       年    月     日

既往健康状况：高血压（有□无□）、糖尿病（有□无□）、冠心病（有□无□）、脑血管病（有□无□）、精神疾病（有□无□）、其他：                                

天数

日期

体温（℃）

症状

核酸检测

备注

上午

下午

采样时间

结果

1

  月 日

无□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 鼻塞流涕□ 咽痛□ 嗅觉/味觉减退□ 结膜炎□ 肌痛□ 腹泻□ 其他             

2

  月 日

无□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 鼻塞流涕□ 咽痛□ 嗅觉/味觉减退□ 结膜炎□ 肌痛□ 腹泻□ 其他                 

3

月 日

无□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 鼻塞流涕□ 咽痛□ 嗅觉/味觉减退□ 结膜炎□ 肌痛□ 腹泻□ 其他             

4

月 日

无□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 鼻塞流涕□ 咽痛□ 嗅觉/味觉减退□ 结膜炎□ 肌痛□ 腹泻□ 其他             

5

月 日

无□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 鼻塞流涕□ 咽痛□ 嗅觉/味觉减退□ 结膜炎□ 肌痛□ 腹泻□ 其他             

6

月 日

无□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 鼻塞流涕□ 咽痛□ 嗅觉/味觉减退□ 结膜炎□ 肌痛□ 腹泻□ 其他             

7

月 日

无□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 鼻塞流涕□ 咽痛□ 嗅觉/味觉减退□ 结膜炎□ 肌痛□ 腹泻□ 其他             

8

月 日

无□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 鼻塞流涕□ 咽痛□ 嗅觉/味觉减退□ 结膜炎□ 肌痛□ 腹泻□ 其他             

9

月 日

无□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 鼻塞流涕□ 咽痛□ 嗅觉/味觉减退□ 结膜炎□ 肌痛□ 腹泻□ 其他             

10

月 日

无□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 鼻塞流涕□ 咽痛□ 嗅觉/味觉减退□ 结膜炎□ 肌痛□ 腹泻□ 其他             

11

月 日

无□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 鼻塞流涕□ 咽痛□ 嗅觉/味觉减退□ 结膜炎□ 肌痛□ 腹泻□ 其他             

12

月 日

无□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 鼻塞流涕□ 咽痛□ 嗅觉/味觉减退□ 结膜炎□ 肌痛□ 腹泻□ 其他             

13

月 日

无□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 鼻塞流涕□ 咽痛□ 嗅觉/味觉减退□ 结膜炎□ 肌痛□ 腹泻□ 其他             

14

月 日

无□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 鼻塞流涕□ 咽痛□ 嗅觉/味觉减退□ 结膜炎□ 肌痛□ 腹泻□ 其他