滨开区管委会,各镇人民政府、街道办事处,区各委办局、园区、公司、直属单位:
2019年以来,我区按照《常州市新北区低保对象大病补充保险实施方案(试行)》(常新委办〔2018〕110号)文件精神,连续三年实施低保对象大病补充保险,切实为低保家庭减轻了医疗负担,更加牢固的兜住了民生保障底线,取得了显著的成效和良好的社会效益。为推动实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接,继续做好我区困难群众基本医疗保障工作,不断提高社会救助服务水平,经研究,决定继续推进和完善低保对象大病补充保险,现将有关事项明确如下:
一、主要目的
进一步完善社会救助和保障体系,对我区患病的低保对象的合规医疗费用,在经过基本医疗保险制度补偿、大病保险补偿以及困难群众医疗救助、惠民保、慈善大病医疗补充保险救助后的个人自付部分,通过政府购买保险服务的方式给予保障,防止低保对象因高额医疗费用造成基本生活困难或因病致贫、因病返贫。
二、保障内容
(一)保障对象。常州市新北区已参加城乡居民基本医疗保险的最低生活保障对象,含保险年度前一年12月份在册的低保对象和保险年度当年审批通过的低保对象。
(二)保障范围。低保对象在医保定点医疗机构发生的,经基本医疗保险制度补偿、大病保险补偿以及困难群众医疗救助、惠民保、慈善大病医疗补充保险救助后,个人承担的住院和门诊合规医疗费用。但不含以下费用:
1.未按要求办理转诊手续在非定点医疗机构发生的住院医疗费用;
2.门诊、住院发票及结算清单以外发生的医疗费用;
3.各类器官、组织移植的器官源及组织源;
4.新型、昂贵的诊疗项目和耗材:如中子刀、PET-CT、各类胶囊镜检查以及单价在5000元以上的医疗保险目录外的检查、化验、治疗等项目和特殊医用材料;
5.违反法律法规规定所发生的医疗费用;
6.与疾病诊疗无关或特需服务费用;
7.在零售药店购买药品(纳入“双通道”药品除外)或特殊医用材料;
8.在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用;
9.使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用。
保障范围可根据实际情况按年度进行调整并公布。
三、保障标准
符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》中甲、乙类的医疗费用,个人自付部分按100%给予补偿,不设封顶线;在保障范围内的其他个人自付医疗费用,按50%的比例给予补偿,年度报销限额按中标方案实施。
四、经办流程
常州市新北区低保对象大病补充保险由区人社局通过招标确定商业保险机构承办,区人社局将相关经费列入年度预算,并按以下流程推进落实。
(一)组织招标。为确保保险政策的稳定性和服务的延续性,每轮招标期限定为三年,保险实施期限按自然年度计算。区人社局应在上一轮招标服务期满之前及时组织开展新一轮的招标工作。低保对象大病补充保险遵循公益性和可持续性原则,招标文件中应明确保险承办机构的最高盈利(含运营成本)率不得超过保费的20%。为确保资金使用效益和理赔方便快捷,实现保障对象利益最大化,招标文件中应当将保险机构的综合实力以及理赔网点分布情况纳入评标范围。
(二)签订合同。招标结束后,由区人社局与中标的保险机构签订低保对象大病补充保险合同,按自然年度为全区低保对象投保。合同中应明确,每个保险年度的理赔工作结束后,年度保费与实际理赔金额之间的差额超过最高盈利额(保费×最高盈利率)时,超出部分应返还投保单位或冲抵下一年度的保费。保险机构实际盈利率低于最高盈利率以及实际理赔金额超出保费的风险,由保险机构自行承担。保险机构违反合同约定或者发生其他严重损害参保对象权益的情况,合同双方可以提前终止或者解除合作,并依法追究责任。
(三)日常管理。每月新增低保对象纳入保险保障范围,以及低保对象理赔资料的接收、审核、归档和医疗费的赔付工作,由保险机构全程负责。区人社局定期向保险机构提供低保对象名单,督促保险机构通过发放告知书或宣传单等方式,向保障对象进行政策宣传,并认真履行合同,提高服务质量,加快保险理赔速度。
(四)年度结算。低保对象大病补充保险实施情况,按年度进行梳理总结和结算。保险机构原则上应当在每年的上半年完成该保险上一年度的资金赔付工作,并向区人社局报送相关数据和材料,受疫情等客观因素影响的,可以适当延后。年度保费与实际赔付资金之间的差额超过最高盈利额时,应及时办理手续,将超出部分返还或直接冲抵下一年度的保费。
(五)结项审计。低保对象大病补充保险合同期满后,应组织对该保险的实施情况进行审计,在审计中发现保险机构未按规定赔付的,责令其限期整改并承担相应的责任;存在保险机构返还部分保费情形的,应在3个月内将资金一次性返还到位;发现违法违规行为的,依法追究相关人员责任。
五、其他事项
本通知自发布之日起实行,《常州市新北区低保对象大病补充保险实施方案(试行)》(常新委办〔2018〕110号)中与本通知不一致的,按本通知执行。
常州国家高新区(新北区)党政办公室
2021年12月27日
(此件公开发布)
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