关于印发《常州市新北区新型农村合作
医疗保险暂行办法》的通知
各镇人民政府、街道办事处，各办局（分局），各有关单位：
2004年，我区正式实施的新型农村合作医疗保险制度，试行正常，成效明显，获得了社会广泛的肯定和好评。为进一步提高医疗保障水平，增强农民抵御疾病风险的能力，经区政府研究决定，从今年起，在加大区、镇（街道）两级财政支持力度的基础上，对原试行办法中有关起付标准、补偿比例、补偿封顶线和结报程序等方面作了必要的调整和补充。现将《常州市新北区新型农村合作医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○五年三月十九日
第一章 总 则
第一条 为建立健全农村医疗保障体系，缓解农村居民因病致贫、因病返贫现象，提高农民的健康水平，实现人人享有初级卫生保健，促进农村经济发展和社会稳定，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》（国办发[2003]3号）、《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（苏政发[2003]75号），结合本区实际，制定本办法。
第二条 本办法所称的新型农村合作医疗保险（以下简称农村医保）是指由各级政府组织引导、农村居民自愿参加、集体扶持、财政资助相结合、以大病统筹为主的基本医疗保险制度。
第三条 农村医保的基本原则：低水平、广覆盖、区级统筹、征管监分离、以收定支、保障适度。
第四条 农村医保基金原则上委托商业保险机构实行专业化管理并经办支付业务，必要时经区人民政府批准，也可采取其他形式组织实施。
第五条 农村医保纳入区社会事业发展规划和工作计划，列入各镇（街道）以及卫生、财政、民政、农林等有关部门年度工作目标考核，实行目标管理。
第六条 在本行政区域范围内，各镇（街道）以及与农村医保有关的单位和个人都必须遵守本办法。
第二章 组织机构
第七条 成立由卫生、财政、地税、劳动保障、农林、工商、教育、审计、监察、物价、民政等部门组成的区新型农村合作医疗保险管理委员会(以下简称“合管会”)，在区政府领导下，负责本办法的组织实施。其主要职责是：
（一）起草农村医保暂行办法，制定实施细则；
（二）负责全区农村医保工作的组织实施和监督检查；
（三）确定年度保险基金筹集标准、征缴办法及其他有关重大事项，并根据实际，适时向区政府提出对本办法的修改意见，经区政府同意后执行；
（四）确定经办支付业务的商业保险机构。
第八条 区合管会下设办公室，即区新型农村合作医疗保险管理委员会办公室（以下简称“合管办”）。合管办设在区卫生局，作为农村医保的办事机构，其人员和工作经费列入财政预算。其主要职责是：
（一）贯彻执行区合管会的决定；
（二）指导协调有关部门、单位开展农村医保宣传发动及具体实施工作，提高农村居民的自我保健意识、互助共济意识和健康保险意识；
（三）及时掌握辖区内农村居民基本医疗保障、预防保健需求以及卫生服务状况；
（四）负责协调保险基金的征缴与管理，定期检查、监督保险基金的使用和管理情况，保证基金的安全运作；
（五）负责对商业保险机构经办支付业务工作的指导、监督和审核；
（六）定期向区合管会和上级业务主管部门报告工作；
（七）完成区合管会及上级主管部门交办的其他事宜。
第九条 各镇（街道）应成立相应的管理组织和工作机构，具体负责本镇、街道农村医保的宣传、实施、保险基金征缴和监督管理工作。
第十条 商业保险机构在区合管办的指导下，进行农村医保的专业化管理与运作。其主要职责是：
（一）执行《常州市新北区新型农村合作医疗保险暂行办法》；
（二）按照《常州市新型农村合作医疗保险基金管理办法》及有关协议的规定，做好农村医保的基金管理及业务支付等工作；
（三）定期进行业务、财务统计分析，并及时向区合管会汇报；定期公布保险基金账目和具体执行情况，接受社会监督；
（四）协助做好农村医保的宣传发动和组织参保工作；
（五）负责医保专管员的业务培训和日常管理。
第十一条 设立定点医院和医保专管员。
农村医保实行定点医院诊疗制度。由区合管会在本区及市区择优选择有条件的医疗单位作为农村医保的定点服务机构，并加强监管，实行动态管理，形成竞争机制。
建立农村医保专管员制度。原则上每个镇（街道）定点医疗机构设一名医保专管员，人员由商业保险机构聘用，报酬由商业保险机构支付。其主要职责是：
（一）收集、管理参保人补偿的相关资料；
（二）向参保人如实告知有关参保政策和补偿规定；
（三）对参保人的转院进行登记和审核；
（四）核实病员的参保情况，确认病员的补偿申请资格；
（五）对参保人的有关赔付申请材料进行初审和录入；
（六）按照本办法的规定办理业务支付手续；
（七）做好上级主管部门交办的其他工作。
第十二条 成立由审计、监察、财政、人大代表、政协委员以及参保农民代表组成的区新型农村合作医疗保险监督委员会。其主要职责是：
（一）对本区农村医保的运作情况进行监督；
（二）征集参保群众对于农村医保制度的意见和建议，定期向合管会和商业保险机构通报；
（三）协调处理农村医保补偿过程中发生的纠纷等事件；
（四）参与本办法的修订与完善。
第三章 参保人的权利和义务
第十三条 参加农村医保的对象：
（一）非城镇职工基本医疗保险范围的本区农村居民；
（二）经区人民政府或区合管会批准的其他居民。
第十四条 参加农村医保的居民享有下列权利：
（一）按章享受农村医保规定范围内的医药费补偿；
（二）享受农村医保管理机构组织实施的免费或优惠健康体检、健康咨询、健康教育、预防保健等卫生服务；
（三）对农村医保工作有知情权、建议权、选择权、监督权等。
第十五条 参加农村医保的居民履行下列义务：
（一）及时、足额、以户为单位缴纳合作医疗保险费；
（二）遵守本办法的规定，服从农村医保管理机构的管理，遵守有关规章制度；
（三）履行其它相关义务。
第四章 资金筹集与管理
第十六条 按照多方筹集资金的原则，实行个人缴费和集体扶持、政府资助相结合的筹资机制。鼓励公民、法人和其他组织捐助。
第十七条 本着保障水平与社会经济协调发展的原则，逐步提高筹资标准，不断提高农村居民的基本医疗保障水平。农村医保年人均筹资标准暂定为60元。
（一）非城镇职工基本医疗保险的本区农村居民参保，个人每人每年缴纳20元，市财政资助每人每年5元，区财政资助每人每年20元，镇（街道）财政补助每人每年15元；
（二）经区人民政府或区合管会批准的其他居民，不享受各级财政的补助资金，其参保费用由参保者本人或用工单位（业主）缴纳；
（三）民政局核定的最低生活保障线以下对象，其个人应缴纳的合作医疗保险费由区财政和镇（街道）财政各补贴50%，五保户由各镇（街道）及村委（居委）协助解决。
第十八条 农村医保实行整户参保制度，即家庭全部人员只有在规定期限内一次性缴清当年度合作医疗保险费后，参保人才能按本办法的规定享受医疗补偿。
第十九条 农村医保基金具体征缴方法：
（一）农村医保基金以年度为单位在规定时间内进行筹集；
（二）实行收费收据制。在收缴合作医疗保险费时，收费部门应对缴款人或单位出具省财政厅监制的专用收款票据；
（三）所有参保人以户为单位向所在村委（居委）缴纳合作医疗保险费，企（事）业单位应协助各村（社区）做好征缴工作，各村委（居委）应在一定范围及场所公布参保人名单；
（四）村委（居委）应详细填写参保人花名册，镇（街道）按时完成花名册的电脑录入工作，经核对无误后，将数据资料以软盘形式上报区合管办。
第二十条 农村医保的保险期限为一年，即为当年度4月1日至下一年度3月31日。农村医保基金实行征收入库日制度，即每年的3月25日为征收入库日。参保人必须在3月15日前把保险费缴收费单位，收费单位必须在3月20日前把收缴的保险费缴镇（街道）财政所，镇（街道）财政所必须在3月25日前把农村居民缴纳的保险费统一缴区财政专户。区、镇（街道）两级财政的补助资金也应在3月25日前划拨区财政专户。凡不在规定的征收入库日之前缴纳的，不得在该年度参保。
第二十一条 农村医保基金参照《常州市新型农村合作医疗保险基金管理办法》全部纳入区财政专户，专款专用，实行收支两条线。基金全部收齐后，根据协议规定按期划拨商业保险机构。
第二十二条 在当年度基金补偿有结余的前提下，从基金中适当提取一定资金作为风险储备金。年度风险储备金提取比例不超过当年度基金的3%。风险储备金提取的总额不超过年度基金的10%，风险储备金可分几年提取，实行专户管理，专款专用，只有在年度基金补偿出现亏损时才可使用。
第五章 补偿范围及标准
第二十三条 参保人住院诊疗发生的医药费用根据本办法享受补偿。补偿范围参照常州市城镇职工基本医疗保险的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施等方面的规定确定。
第二十四条 参保人按照分级计算、累进补偿的原则享受补偿。
（一）医疗费用在1000元以下的补偿标准：
0至1000元部分 镇级定点医疗机构补偿20%
500元至1000元部分 区级定点医疗机构补偿16%
（二）医疗费用在1000元以上的补偿基本标准：
1000元至3000元部分 补偿20%；
3000元以上至5000元部分 补偿30%；
5000元以上至10000元部分 补偿40%；
10000元以上至20000元部分 补偿50%；
20000元以上 补偿60%。
为鼓励参保人就地就医，在本区镇级定点医疗机构诊治的，1000元以上按上述标准均提高20个百分点补偿；在区级定点医疗机构诊治并符合逐级转诊治疗要求的，1000元以上按上述标准的80%补偿；1000元以上在市级定点医疗机构及市外医疗机构诊治并符合逐级转诊治疗要求的，分别按上述标准的70%和50%补偿；
（三）参保人全年累计补偿金额最高限额为50000元。
第二十五条 恶性肿瘤化疗、放疗，肾功能衰竭血液透析，肝、肾移植后抗排斥用药的门诊费用，可视同住院费用给予一定补偿，具体补偿比例由区合管会根据当年度保险基金运作情况，于该保险期限末另行确定。
第二十六条 参保人自行在市内非定点二级甲等（含二级甲等）以上公立医院就诊的，按同级医院补偿标准减半执行。
第二十七条 参保人意外伤害住院所发生的医药费用，无第三方承担赔偿责任，由相关部门出具证明后，经区合管办和商业保险机构核实，可参照《暂行办法》按相应等级的医院补偿标准减半执行。
第二十八条 参保人属下列情形之一的医药费用，不予补偿：
（一）观察费、陪客费、会诊费、特需服务费、中药煎药费、交通费、出诊费以及住院期间的其他杂费；
（二）自购药品费；
（三）洗牙、洁齿、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、健康体检费、非医疗性个人服务等项目的费用；
（四）怀孕、流产、堕胎、分娩及采取其他计划生育措施所需的一切费用；
（五）参保人因自杀、斗殴、醉酒、服毒、欺诈、犯罪等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费用；
（六）依法应由他人承担的医疗费用部分；
（七）参保人因酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成交通事故所支付的医疗费用；
（八）区合管会规定的其他需个人自费承担的医疗费用。
第六章 住院管理
第二十九条 参保人住院时须凭身份证、户口簿及医保卡到本镇（街道）医保专管员处确认其资格。医保专管员应对参保人或其家属告知有关政策，参保人或其家属在接受医保专管员告知后，在住院登记表上签字确认。
第三十条 农村医保实行逐级转诊制度。参保人因病需住院治疗的，原则上应先在区内定点医疗机构诊治，确因区内定点医疗机构条件限制或病情需要转上级医疗机构诊治的，应由原治疗机构出具转院证明，并到本镇（街道）医保专管员处办妥有关手续。参保人到本市以外的医疗机构住院治疗的，必须由定点医疗机构出具转院证明，经区合管办审核同意,并办妥有关手续，否则，不得享受保险补偿。
第三十一条 参保人急诊可在就近医疗机构住院治疗，但必须在住院5日内，由参保人家属凭急诊住院证明到本镇（街道）定点医疗机构开具转院证明，并到医保专管员处办理相关手续。
第三十二条 参保人因工作、出差、探亲、休假等期间在异地发病时，属急诊的可在当地公立医院就医，如需转院，原则上转回本地定点医院。如病情严重不能转回本地的，应在住院7日内，由参保人家属凭急诊住院证明到本镇（街道）医保专管员处办理相关手续。
第七章 补偿管理
第三十三条 参保人所有补偿一律到本镇（街道）医保专管员处（设在当地镇卫生院、社区卫生服务中心）申请办理。
第三十四条 参保人诊疗结束后15日内，由参保人或其家属凭下列证明和材料申请办理补偿手续：
（一）身份证、医保卡、户口簿；
（二）医疗费用原始收据，病历卡、费用明细清单、出院记录；
（三）同时参加其他商业保险的参保人，凭本条第二款规定的凭证原件和复印件办理保险补偿，其凭证原件在注明农村医保已报金额后可退还参保人。
第三十五条 医保专管员对符合补偿条件的参保人按下列规定进行办理：
（一）补偿金额在500元以下的，如无特殊情况即时办理；
（二）补偿金额在500元以上的，如无特殊情况将于材料齐全之日起5个工作日内给付保险补偿金；
（三）如对申请材料有疑义的，将在10个工作日内答复是否给付保险补偿金。
第三十六条 参保人在保险期限内发生的所有可报医疗费用，必须于当年度保险期限结束后1个月内申请办理补偿，逾期则一律不予补偿。
第八章 监督管理
第三十七条 农村医保工作接受群众监督。区合管办设立投诉和举报电话，受理投诉和举报后在15个工作日内按照有关规定作出处理。
第三十八条 参保人弄虚作假，一律不予补偿，对已补偿的将通过劝说或司法途径追回保险补偿款。
第三十九条 区合管办与定点医疗机构签订提供医疗服务的协议，对定点医疗机构实行动态管理和年审制度。对严重违反协议的单位，取消其定点医疗机构资格。
第四十条 商业保险机构应严格执行《暂行办法》和协议等相关规定。如严重违反暂行办法等有关规定，取消其资格，并将根据相关法律法规追究其应负的责任。
第四十一条 医务人员在提供凭证时有弄虚作假行为的，由卫生行政部门视情节轻重给予行政处分，触犯刑律的，移交司法机关处理。
第四十二条 参保人对商业保险机构办理有异议的，可以向区合管会申请复议或申诉。
第四十三条 财政、审计等部门要加强对农村医保资金使用情况的管理。区合管办应当定期公布资金账目和农村医保具体执行情况，并建立公示制度，接受新型农村合作医疗保险监督委员会和社会的审计与监督。
第四十四条 区、镇（街道）两级人民政府和有关部门对在农村医保工作中作出显著成绩的单位和个人，给予表彰和奖励；对在农村医保工作中不负责任造成严重影响的，进行批评教育直至追究法律责任。
第九章 附 则
第四十五条 本办法由区合管会负责解释。
第四十六条 本办法从2005年4月1日起实施。
第四十七条 从本办法实施之日起《常州市新北区新型农村合作医疗保险暂行办法（试行）》停止执行。
