关于印发《常州市新北区新型农村合作
医疗保险暂行办法（试行）》的通知
各镇人民政府、镇政府筹备组、街道办事处，各办局（分局），有关单位：
现将《常州市新北区新型农村合作医疗保险暂行办法（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。
二○○四年二月十一日
常州市新北区新型农村合作
医疗保险暂行办法
（试行）
第一章 总 则
第一条 根据区政府《关于在全区建立新型农村合作医疗保险制度的实施意见》，制定本办法。
第二条 本办法所称的新型农村合作医疗保险（以下简称农村医保）是指由各级政府组织引导、农村居民自愿参加、集体扶持、财政资助相结合、以大病统筹为主适度兼顾小病补偿的基本医疗保险制度。
第三条 农村医保的基本原则：低水平、广覆盖、大小病结合、以收定支、保障适度。
第四条 保险基金原则上委托商业保险机构实行专业化管理并经办支付业务，必要时经区人民政府批准，也可采取其他形式组织实施。
第五条 区政府应将农村医保列入年度工作目标考核，各镇（街道）以及卫生、财政、民政、农林、农村经济管理等有关部门也应将农村医保列入社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理。
第六条 在本行政区域范围内，各镇（街道）以及与农村医保有关的单位和个人都必须遵守本办法。
第二章 组织机构
第七条 本办法由区政府统一组织领导，成立由卫生、财政、地税、劳动保障、农林、工商、教育、审计、监察、物价、民政等部门组成的区新型农村合作医疗保险管理委员会(以下简称“合管会”)。合管会的主要职责是：
（一）制定农村医保暂行办法；
（二）负责全区农村医保工作的组织实施和监督检查；
（三）确定年度保险基金筹集标准、征缴办法及其他有关重大事项；
（四）确定经办支付业务的商业保险机构。
第八条 区合管会下设办公室，即区新型农村合作医疗保险办公室（以下简称“合管办”）。合管办设在区卫生局，作为农村医保的办事机构，其人员和工作经费列入财政预算。合管办的主要职责是：
（一）贯彻执行区合管会的决定；
（二）指导协调有关部门、单位开展农村医保宣传发动及具体实施工作，提高农村居民的自我保健意识、互助共济意识和健康保险意识；
（三）及时掌握辖区内农村居民基本医疗保障、预防保健需求以及卫生服务状况；
（四）负责协调保险基金的征缴与管理，定期检查、监督保险基金的使用和管理情况，保证基金的安全运作；
（五）负责对商业保险机构经办支付业务工作的指导、监督和审核；
（六）定期向区合管会和上级业务主管部门报告工作；
（七）完成区合管会及上级主管部门交办的其他事宜。
第九条 各镇（街道）应成立相应的管理组织和工作机构，具体负责本镇（街道）农村医保的宣传、实施、保险基金征缴和监督管理工作。
第十条 商业保险机构在区合管办的指导下，实行农村医保的专业化管理与运作。商业保险机构的主要职责是：
（一）执行《新北区新型农村合作医疗保险暂行办法（试行）》；
（二）按照《常州市新型农村合作医疗保险基金管理办法》及协议的有关规定，做好农村医保的基金管理及业务支付等工作；
（三）定期进行业务、财务统计分析，并及时向区合管会汇报；定期公布保险基金账目和具体执行情况，接受社会监督；
（四）协助区、镇（街道）做好农村医保的宣传发动和组织参保工作；
（五）负责对医保专管员进行培训和日常管理。
第十一条 设立定点医院和医保专管员。
农村医保实行定点医院诊疗制度。由区合管会在本区及市区择优选择有条件的医疗单位作为农村医保的定点服务机构，并加强监管，实行动态管理，形成竞争机制。
建立医保专管员（或称医保驻院代表）制度，以方便农民就医和补偿。原则上每个镇（街道）定点医疗机构设一名医保专管员，人员由商业保险机构聘用，报酬由商业保险机构支付。医保专管员的主要职责是：
（一）管理参保人的承保、补偿等有关资料；
（二）核实病员的参保情况，确认病员的的补偿申请资格；
（三）向参保人如实告知有关参保政策和补偿规定；
（四）对参保人的转院进行登记和监督；
（五）对参保人的有关赔付申请材料进行初审和录入；
（六）按照本办法的规定办理业务支付手续；
（七）做好商业保险机构交办的其他工作。
第十二条 成立由审计、监察、财政等部门负责同志，人大代表、政协委员以及参保农民代表组成的新型农村合作医疗保险监督委员会。其主要职责是：
（一）对本区农村医保的运作情况进行监督；
（二）征集参保群众对于农村医保的意见和建议，定期向合管会和商业保险机构通报；
（三）协调处理在医保补偿时发生的纠纷等事件；
（四）参与本办法的修订与完善。
第三章 参保人的权利和义务
第十三条 参加农村医保的对象：
（一）非城镇职工基本医疗保险范围的本区农村居民；
（二）经区人民政府或区合管会批准的其他居民。
第十四条 参加农村医保的居民享有下列权利：
（一）按章享受合作医疗规定范围内的医药费补偿；
（二）享受辖区内合作医疗管理机构组织实施的免费或优惠健康体检、健康咨询、健康教育、预防保健等卫生服务；
（三）对农村医保工作有知情权、建议权、选择权、监督权等。
第十五条 参加农村医保的居民应当履行下列义务：
（一）及时、足额、以户为单位缴纳合作医疗费用；
（二）遵守本办法的规定；
（三）服从合作医疗管理机构的管理，遵守有关规章制度；
（四）履行其它相关义务。
第四章 资金筹集与管理
第十六条 按照多方筹集资金的原则，实行个人缴费和集体扶持、政府资助相结合的筹资机制。鼓励公民、法人和其他组织捐助。
第十七条 为满足各镇（街道）农村居民对医疗服务的不同需求，农村医保年人均缴费标准设置若干档次，暂定为50元、70元、100元三档（含各级财政补助资金及集体扶持资金）。具体资金筹集标准为:
（一）市区两级财政按参保人数年人均20元的标准补助；
（二）镇（街道）财政按各地参保人数年人均不低于10元的标准补助，有条件的镇（街道）可适当提高补助标准；
（三）参保农民个人缴费年人均不低于20元，并在今后三年内逐步达到当地农民上年人均纯收入的1%以上；
（四）村委会（社区居委会）根据实际情况对农村医保给予一定的资金扶持；
（五）用工单位（业主）对用工人员参加农村医保应缴纳一定比例的保险费，其额度不低于当地农村居民缴纳的水平（非本区户籍的外来务工人员不享受各级财政补助资金，其单位加上个人的缴费额度应不低于保费标准的最低档次）；
（六）民政局核定的最低生活保障线以下对象，其个人应缴纳的农村医保费由区财政和镇财政各补贴50%，五保户由各镇（街道）、村委（居委）协助解决。
第十八条 保险基金的征缴坚持一级对一级负责的原则，区政府与各镇人民政府（街道办事处）签订目标责任书，各镇人民政府（街道办事处）与所属村委会（社区居委会）及有关单位签订目标责任书，并纳入年度目标管理考核内容。
第十九条 农村医保实行整户参保制度，即家庭全部人员在规定期限内一次缴清当年度保险费后，参保人才能按本办法的规定享受医疗补偿。
第二十条 农村医保的保险期限为一年，即为当年度4月1日至下一年度3月31日。保险费的征缴实行征收入库日制度，即限定每年的3月25日为征收入库日。参保人必须把保险费在3月15日前缴收费单位，收费单位必须在3月20日前缴镇财政所，镇财政所必须把农村居民缴纳的保险费在3月25日前统一缴区财政专户。区、镇（街道）两级财政的补助资金也应在3月25日前划拨区财政专户。凡不在规定的征收入库日之前缴纳的，不得在该年度参保。
第二十一条 保险基金参照《常州市新型农村合作医疗保险基金管理办法》全部纳入区财政专户，实行收支两条线。基金全部收齐后，根据协议规定按期划拨商业保险机构。保险基金必须专款专用，严禁挪用。
第五章 补偿范围及标准
第二十二条 农村医保以大病统筹为主适度兼顾小病补偿。即以征缴保费20%的资金作为门诊补偿，以征缴保费80%的资金用于住院保险。
第二十三条 门诊补偿金额建立个人或家庭账户，包干使用，由各镇（街道）以村（社区）为单位定期组织集中结报，当年度结余的可结转使用。
第二十四条 住院补偿实行一人一号的医疗保险制度，具体可报销的范围和费用，参照常州市城镇职工基本医疗保险的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施等方面的规定，对照其所选择的参保标准按照分级计算、累进补偿的原则，享受不同比例的保险补偿。具体标准如下：
（一）50元标准
1000元以下 不予补偿；
1000元以上至3000元部分 补偿20%；
3000元以上至5000元部分 补偿30%；
5000元以上至10000元部分 补偿40%；
10000元以上至20000元部分 补偿50%；
20000元以上 补偿60%。
参保人全年累计补偿金额最高限额为30000元。
（二）70元标准
1000元以上至3000元部分 补偿35%；
3000元以上至5000元部分 补偿45%；
5000元以上至10000元部分 补偿55%；
10000元以上至20000元部分 补偿65%；
20000元以上 补偿75%。
参保人全年累计补偿金额最高限额为50000元。
（三）100元标准
400元以下 不予补偿；
400元以上至1000元部分 补偿40%
1000元以上至3000元部分 补偿50%；
3000元以上至5000元部分 补偿60%；
5000元以上至10000元部分 补偿70%；
10000元以上 补偿80%。
参保人全年累计补偿金额最高限额为80000元。
第二十五条 恶性肿瘤化疗、放疗，肾功能衰竭血液透析，肝、肾移植后抗排斥用药的门诊费用，可视同住院费用给予一定补偿，具体补偿比例由区合管会根据当年度保险基金运作情况，于该保险期限末另行商定。
第二十六条 为鼓励参保人就地就医，在本区镇级医疗机构诊治的，执行上述补偿标准；在定点区级医疗机构诊治并符合逐级转诊治疗要求的，按上述标准的80%补偿；在定点市级医疗机构诊治并符合逐级转诊治疗要求的，按上述标准的70%补偿；到常州市以外的医疗机构诊治并符合逐级转诊治疗要求的，按上述标准的50%补偿；不符合逐级转诊治疗要求的，不予补偿。
第二十七条 参保人所支出的医疗费用属下列情形之一的，不予补偿：
（一）观察费、陪客费、会诊费、特需服务费、中药煎药费、交通费、出诊费以及住院期间的其他杂费；
（二）自购药品费；
（三）洗牙、洁齿、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、健康体检费、非医疗性个人服务等项目的费用；
（四）怀孕、流产、堕胎、分娩及采取其他计划生育措施所需的一切费用；
（五）参保人因自杀、斗殴、醉酒、服毒、欺诈、犯罪等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费用；
（六）依法应由他人承担的医疗费用部分；
（七）参保人因酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成交通事故所支付的医疗费用；
（八）区合管会规定的其他需个人自费承担的医疗费用。
第六章 住院管理
第二十八条 参保人住院时须凭身份证、户口簿及医保卡到本镇（街道）医保专管员处确认其资格。医保专管员应对参保人或其家属告知有关政策，参保人或其家属在接受医保专管员告知后，在住院登记表上签字确认。
第二十九条 农村医保实行逐级转诊制度。参保人住院必须在本辖区范围的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）诊治。若因卫生院条件限制，参保人需到本区以外的医疗机构住院治疗的，必须经原治疗机构会诊并出具转院证明，并到本镇（街道）医保专管员处办妥有关手续。参保人需到本市以外的医疗机构住院治疗的，必须由市级医疗机构出具转院证明，经区合管办审核同意,并办妥有关手续。否则，不得享受保险补偿。
第三十条 参保人因急救需入院治疗时，可在就近医院先行治疗。并在住院5日内，由参保人家属凭急诊住院证明到本镇（街道）定点医疗机构开具转院证明，并到医保专管员处办理相关手续。
第三十一条 参保人因工作、出差、探亲、休假等期间在异地发病时，属急诊的可在当地公立医院就医，如需转院，原则上转回本地定点医院。如病情严重不能转回本地的，应在住院7日内，由参保人家属凭急诊住院证明到本镇（街道）医保专管员处办理相关手续。
第七章 监督管理
第三十二条 农村医保工作接受群众监督。区合管办设立投诉和举报电话，受理投诉和举报后在15个工作日内按照有关规定作出处理。
第三十三条 若参保人有弄虚作假行为一律不予保险补偿，对已补偿的将通过劝说或司法途径追回保险补偿款。
第三十四条 医务人员在提供凭证时有弄虚作假行为的，由卫生行政部门视情节轻重给予行政处分，触犯刑律的，移交司法机关处理。
第三十五条 参保人对商业保险机构办理有异议的，可以向区合管会申请复议或申诉。
第三十六条 财政、审计等部门要加强对农村医保资金使用情况的管理。区、镇（街道）合管办应当定期公布资金账目和农村医保具体执行情况，接受新型农村合作医疗保险监督委员会和社会的审计和监督。
第八章 医疗救助
第三十七条 实行农村医疗救助制度。医疗救助的对象为民政部门确定的经济收入处于当地最低生活保障线以下的农村居民及农村五保对象。
第三十八条 农村医疗救助可以采用下列形式：
（一）资助其参加当地农村合作医疗保险；
（二）救助对象患大病的医药费用自付部分给予一定的补助；
（三）医疗机构应对救助对象提供优惠服务。
第三十九条 农村医疗救助资金由区财政另行安排资金和社会捐助等组成，医疗救助资金实行财政专户储存，单独核算，专款专用，定期公布。
第四十条 农村医保的医疗救助管理办法由区民政部门会同卫生、财政、农村经济管理等部门制定，报区人民政府批准后组织实施。
第九章 附 则
第四十一条 本办法由区合管会负责解释。
第四十二条 本办法从2004年4月1日起实施。
