各卫生院、河海社区卫生服务中心：
根据卫生部今明两年在全国继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的指示精神。为了提高我区医院管理年活动的成效，结合我区实际情况制定了《新北区医院管理年活动考核细则（2006年）》，现下发给你们，并就有关事项通知如下，请认真贯彻执行。
一、高度重视医院基础管理工作。从去年我区年终考核的情况看，医院基础管理仍是我区医院工作中的主要薄弱环节。各单位要结合实际，对照《新北区医院管理年活动考核细则（2006年）》的要求，认真查找医院基础管理工作中存在的突出问题，采取切实有效的措施加以整改，力争抓出成效。
二、努力为解决人民群众“看病难、看病贵”问题作出贡献。各单位在开展医院管理年活动中，要紧紧抓住“质量、安全、服务、费用”四个重点，尤其要高度重视人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题，狠抓各项费用控制措施的落实，在控制医疗费用方面取得实实在在的进展，让群众得到实惠。
三、加强医院管理年活动的组织工作。各单位要把开展医院管理年活动作为今年医院工作的重点，在去年建立医院管理年活动领导组织的基础上，要进一步加强组织领导，做到班子不散，人员不减，明确责任，细化分工，抓好落实。
四、严格奖惩措施。我局将对开展医院管理年活动成效显著、考核成绩优秀的单位，在明年的医院工作会议上予以表彰；对考核结果不理想的单位，进行通报批评。
附件：新北区卫生院（社区卫生服务中心）医院管理年活动考核细则（2006年）
二○○六年十一月二十八日
常州市新北区卫生院（社区卫生服务中心）医院管理年活动
考核细则（2006年）
医院 总分：1000分
方案要求
标准要求
考核细则
标准分
检查方法与评分
扣分依据
实得分
一、质量安全（360分）
提高医疗质量，保障医疗安全。
1. 严格执行江苏省四版《病历书写规范》
1-1 归档病历装订整齐。
1-2封面格式、色标符合要求。
1-3有病历内容目录表。
1-4有评分表
30
1、 未按《病历书写规范》P：122页（三）次序要求装订的扣5分。
2、 封面格式、色标不符合规定的扣5分。
3、 无病历内容目录表及病历编号的扣5分。
4、 无评分表、无评分评级的扣5分
2、严格执行诊疗护理常规、规范
2-2诊疗、护理常规操作考核合格率达100%。
20
随机抽考内、外、妇产科医师医生考核医疗常规、应知应会；抽2名护士考核常规操作。有一人不合格扣4分。
2-3 严格执行省卫生厅下发的病历书写规范、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范。门诊病历合格率≥95%，、住院病历甲级率均≥80%，无丙级病历。处方合格率≥98%。
120
1、 随机抽查2006年内、外、妇产科住院病历各5份，门诊病历10份，门、急诊处方200张。（住院病历甲级率≥80%，门诊病历合格率≥95%，处方合格率≥98%）
2、住院病历甲级率、门诊病历合格率每下降1%扣2分，1份丙级住院病历扣30分；未做到合理使用抗菌素、激素，发现1例扣2分；处方有一张不合格，扣1分；其他违规行为酌情扣分。
3. 严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的制度。
3-1危重病人有谈话记录、手术病人有术前小结、手术审批意见和签字，剖腹探查手术有术前讨论 、特殊检查和特殊用药有书面告知和患者签字；
抽查2006年外、妇产科手术病历各5份，有一项制度执行不到位扣5分。
4. 强化“三基三严”训练。
4-1 有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。
1、 查阅相关资料、台账、考卷。
无“三基”培训计划和考核制度的扣10分，有“三基”培训计划和考核制度，但落实不到位扣5分；
2、 抽考2名医生、2名护士的“三基”。
有一名考核不合格，扣3分。
5. 急诊病人能做到通道畅通，设施配套，人员到位，制度健全，抢救及时。
5-1 急诊绿色通道畅通；制度健全；设施、设备配套、急救物品完好率达100%。
8
1、现场察看绿色通道、设施、设备、药品、制度、人员配置等情况。
2、绿色通道不畅通，扣4分；制度不健全，扣4分；设施、设备有一个不完好，扣4分；药品缺一种，扣2分。
5-2 院内急会诊、抢救5分钟内到达；急诊病人处理及时，急救器械性能良好、医疗技术操作规范、医技科室积极配合。
12
1、现场模拟演练、考核急救医疗技术操作，抽考医、护人员各2名。
急会诊、抢救在5分钟内不到位的，不得分；技术操作有一人不合格，扣6分。
5-3 急诊、危重病人抢救措施有力，有防范和自我保护意识；
危重病人抢救不及时、对病人的严重预后缺乏交代或交代不清、喊病人家属叫“120”急救车者均不得分。
5-4 急诊留观时间不超过72小时。留观病人有观察病历。
1、查阅观察病历3份，一份不合格扣4分。
2、留观病人时间超过72小时，每例扣4分。
6. 室间质控制符合要求。
6-1 室间质控成绩达良好以上。
10
查室间质控报告。成绩良好以下，不得分。
7. 认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关法律、法规、规章和规范。
7-1 院内感染管理有人专管或兼管，设施配套，措施到位，监管严格。
查院内感染相关资料；现场查看各项消毒、灭菌、隔离设施及院感控制措施的落实情况。
无人专管或兼管的，扣4分；措施不到位或监管不力的扣4分。
7-2 医疗废物处置符合规定。
6
查看医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处置情况。有1项不符合要求扣3分。
7-3 无菌手术切口感染率为0。
查阅2005年以来的手术病历。
无菌切口发生感染，有1例扣4分。
8. 药品安全管理。
8-1 巩固《规范药房》、《合格药房》的创建成果。
已创建的《规范药房》、《合格药房》不能巩固的不得分。
8-2 麻醉药品、一类精神药品管理符合国务院颁发的《麻醉药品一类精神药品管理条例》要求。
不符合要求的不得分。
9. 建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议。
9-1 有院领导分管，有职能部门负责；投诉处理及时，责任明确，处理措施得当；记录翔实完整。
有医疗事故、纠纷登记本。无登记本扣12分，
记录欠翔实完整扣6分。
9-2 全面、及时上报医疗纠纷，重大医疗过失行为报告率100%。
1、 无差错、过失登记扣12分，
2、 医疗纠纷不上报不得分，上报不及时，扣6分。
9-3 2006年度未发生医疗事故、重大医疗过失行为、医疗纠纷。
2006年度发生三级以下医疗事故的，每发生一起扣4分，发生三级及以上医疗事故的，不得分。纠纷赔偿金合计在1万元以上的每万元扣1分。
10. 医院信息管理.
10-1 医院各种报表、信息（网上办公）、数据、材料等上报及时，
各种报表、信息（网上办公）、数据、材料等上报时部分不及时的扣6分，经常不及时需电话催要的不得分。
二、医疗服务（280分）
改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医；提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨的服务。
1. 优化门诊服务流程，简化就诊环节。
1-1 科室布局合理，减少病人往返次数，方便病人就医。
现场察看，不符合要求的不得分
1-2 按病种分科就诊。
原则上应分科就诊，
临床医生用各种经济手段拉拢病人的不得分。
按医院规定的比例收治住院病人，无正当理由低于规定比例者扣2-10分。
1-3 实行挂号制度，划价、收费一次性服务。
1、 门诊病人不挂号就诊者扣5分。
2、 夜间就诊病人无电脑发票扣5分。
2. 改善门诊就诊环境，充分体现人性化服务。
2-1 取消站立等候，等候区有足够的座椅；配有饮水设施。
现场察看。有1项不符合要求，扣4分。
2-2 有指示牌、科室标识规范、清楚、醒目。
现场察看，科室标识不能有二级科室标牌，有二级科室标牌不得分。
2-3 门诊厕所设施良好；干净整洁、无异味。
现场察看。门诊厕所不干净不得分.
2-4 输液室干净明亮；一人一椅（床）；输液装置清洁便捷、排 列整齐。
现场察看。有1项不符合要求，扣5分。
2-5 保护病人隐私，检查室、治疗室、注射室尽量做到男、女分开。
15
3. 改善住院服务，满足病人需求。
3-1 病人入院有人指引，并根据患方需要协助办理住院手续。
现场察看，暗访10名住院病人。
有1名患者反映办理住院手续不方便，扣2分。
3-2 不安排使用期、无执业资格或非临床执业医师、执业助理医师独立值班。
查值班表和现场察看，发现一人扣10分。
3-3 行动不便的住院病人作特殊检查，有工作人员陪同。
暗访住院病人，有一名患者对此不满扣5分。
3-4 后勤部门应保障临床科室的水、电、气供应和取暖、降温设施的养护。
有一项做不到扣5分。
3-5 较好地解决住院病人吃饭、上厕所和洗澡问题。
有一名患者反映1项不符合要求，扣5分。
3-6 病区临床医师在岗率达100%。
现场抽查病区的临床医师排班表。有1人不在岗，扣4分。
3-7 对住院患者观察细致，病程记录及时、完整。
抽查5名住院患者病历并询问患者。
对不能及时记录病情、对高血压或冠心病患者的血压测量不按医嘱执行的，每发现1例，扣5分。
3-8 规范开展护理服务、生活护理，危重病人护理合格率≥90%。病区病人满意度为100%。
抽查3名护士操作，一名不合格扣5分。危重病人护理合格率每下降1%扣3分，满意度每降1%扣2分。
3-9 护理服务设备、设施配套，满足护理工作需要。
现场检查。
每发现1项不符合要求，扣5分。
4. 实行医务公开，加强医患沟通，服务态度良好。
4-1 结合本院实际，建立医患沟通制度，规范开展医患沟通。
查阅实施方案、制度、住院病历等资料，现场询问20名门诊、住院病人。
未建立医患沟通制度不得分。有1名病人反映未进行医患沟通扣3分。
4-2 充分尊重患者的知情同意权和选择权。疾病诊断、治疗、用药、风险、预后、费用、与疾病相关的注意事项等充分告知。
查阅病历，现场察看，暗访20名门诊、住院病人。
有1名患者反映1项不符合要求，扣3分。
2005年来，因缺乏医患沟通而引发医疗纠纷、导致医院经济赔偿的有一例扣10分。
4-3 服务态度良好，服务用语规范，无生、冷、硬、顶、推现象。
现场察看，暗访病人。
发现1例不符合要求的，扣5分。
4-4医、护关系融洽，
医、护关系不融洽、互相推诿、工作不协调而影响正常诊疗工作开展的，视情况扣5-20分。
4-5 设立院长信箱、意见箱、意见簿，每月收集门诊和住院病人对医院服务的意见，并及时改进。
查阅台账资料。
有1个月未收集的，扣5分；有1项无改进措施的扣5分。
三、医疗费用（260分）
加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。严格医药费用管理，杜绝不合理收费。
1. 加强财务管理，提高经济管理水平
1-1 严格执行财经法律、法规和财务管理制度。医院一切经济活动均纳入财务管理，严禁科室设立账外账、小金库。
查阅账目、财务报表、管理台账等资料，访问医务人员。
设账外账、小金库的不得分。
1-2 严禁医疗服务收入与个人收入挂钩。
未按我区制订的绩效工资制发放奖金的不得分。
1-3财务人员持证上岗。
有一人无证上岗扣10分。
1-4健全内部财务监控制度。
总帐与现金帐分人管理，内部有复核制度，有一项做不到扣10分。
1-5作好会计基础工作
帐簿设置不能作到科学合理扣6分
未按照最新会计制度更新会计科目扣8分。
未及时、正确提供各项报表的扣8分。
未正确反映收入、开支、成本、费用的扣8分。
1-6入帐票据合法
发现白条抵库扣不得分。
1-7固定资产建卡，明细帐目内容清晰
未建立固定资产卡不得分。
固定资产卡内容不祥实扣8分。
1-8建立规范的物资管理制度，实施成本及净利润核算并取得成效。
查阅台账等资料。
没有建立或实施的，各扣10分；已经建立或实施但成效不明显的，各扣5分。
1-9严格执行新北区医疗设备准入制度。
查阅医疗设备购置有关手续，手续不全不得分。
2. 严格执行收费政策。建立服务项目、收费标准公示制度。
2-1 严格执行国家、地方药品价格政策和医疗服务收费标准。禁止在规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。
查阅30个出院病人的收费情况及相关资料，访问病人。
发现1例违规收费，扣5分。
2-2分院、初保办帐目清楚
正确核算分院、初保办等非独立核算机构的收支情况，做不到的不得分。
2-2 严格执行服务项目、药品价格公示制，公示项目全面、规范。
现场察看。
未实行的，不得分；
不全面、不规范，扣10分。
2-3 建立费用查询制度，为患者提供及时、方便的费用查询服务；及时处理患者对违规收费的投诉。
现场察看，查阅台账等有关资料，访问病人。
未建立制度不得分；对投诉处理不及时的，发现1例，扣10分。
3. 认真贯彻落实省卫生厅各项纠风措施，积极控制医疗费用，并取得实效。
3-1 “药占比”达到省卫生厅对一级医疗机构规定的要求。药品集中采购品种占采购药品品种之比及金额≥95%；
查阅财务统计资料、药品管理台账。
“药占比”为65%，每超过1%，扣2分。（中药饮片销售量占总销售额25%以上的可放宽到75%）；药品集中招标采购品种比、招标采购金额比每下降1%扣5分。
3-2 平均每门诊人次费用与去年同期相比实现零增长；平均出院人次费用涨幅比检查前三年平均涨幅下降2个百分点。
查阅统计资料。
平均每门诊人次费用每增长1%，扣3分。平均每出院人均费用涨幅每超过1%，扣3分。
四、医德医风（100分）
严格依法执业。大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好的医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。
1. 严格执行《执业医师法》、《护士管理办法》等法律、法规，做到依法执业。
1-1 医、护人员持证执业率达100%。
抽查医师、护士各10名，检查其执业资格证书及注册情况。
发现1人《无执业证书》不得分。发现1人未及时注册，扣5分。
1-2 严禁科室外包和与企业合作。
5
现场调查、了解。
发现有科室外包或与其他医疗单位合作开设“院中院”的不得分
1-3 医师外出会诊符合规定。
查阅医师外出会诊登记、审批手续。
发现1例不符合规定，不得分。
2. 深入开展“弘扬白求恩精神，为人民健康服务”的主题活动，加强全体职工的职业道德建设。
2-1 围绕主题，制定了详细的活动方案、计划、措施及考核、评比指标和奖惩措施，并付诸实施，取得明显成效。
查阅方案、考核指标等相关资料。
无方案、计划、措施或未开展活动不得分。
检查、评比、考核、奖惩等机制不健全不得分。
3. 坚决贯彻卫生部和“八个不准”和我厅的“五项禁令”，深入开展纠风专项治理活动，并取得明显成效。
3-1 对收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠现象坚决整治。对相关投诉进行了认真调查处理。
现场调查10名住院病人。
发现1例收受、索要“红包”不得分，
投诉未认真调查处理扣5分。
3-2 对收受医疗设备、器械、药品、试剂等生产、经营企业或个人各种名义的回扣、提成和其他不正当利益现象深入整治。对相关投诉进行了认真调查处理。
调查了解。
发现1例未认真调查处理不得分。本年度有1例被司法机关立案查处的，不得分。
3-3 全院无对药品使用、仪器检查、临床检验及其他特殊机构等实行“开单提成”现象。
调查走访。
实行“开单提成”的不得分。
3-4 全院无利用回扣、提成及其它不正当手段向其他医疗机构输送病人现象。
发现此类问题的不得分。
3-5 医院无发布虚假、违法医疗广告现象。
发现此类问题，不得分。
4. 建立督查、通报制度。加强监督检查，落实行风建设各项措施。
4-1 医院建立行风建设督查制度。制定详细的行风建设督查方案。平均每季度至少开展1次全院行风建设督查活动。
查阅方案、督查记录等。
未建立督查制度或无督查方案，不得分。全院督查次数每少1次扣5分。
4-2 督查情况实行全院通报。对存在的问题，限期整改，并制定切实可行的整改措施。整改期满，及时组织复查，未落实整改或整改不到位的，实行责任追究。
查阅通报、整改措施、复查小结等。
未实行全院通报扣5分；未限期整改或未制定整改措施扣5分；未组织复查扣5分；未落实整改扣5分；整改不到位扣5分；未实行责任追究扣5分。
5. 患者及社会对医院的综合满意度达到省卫生厅规定要求。
5-1 患者和社会对医院医疗服务的满意度均≥85%。
向住院病人和社会公众分别发放10份满意度调查表。
满意度每下降1个百分点，扣15分。
说明：一、本考核细则各指标分值扣完为止，不倒扣分。
二、综合满意度由区卫生局对门诊、住院病人进行调查。
三、坚持实事求是的原则，对弄虚作假者作为不合格单位。
