各定点医疗机构：
　　现将《常州市新北区新型农村合作医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一○年五月三十一日

常州市新北区新型农村合作医疗保险定点医疗机构管理办法

第一章  总  则

　　第一条  为进一步加强新型农村合作医疗保险（以下简称新农合）定点医疗机构监督管理，规范服务行为，控制医疗费用不合理增长，维护参合农民权益，根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》和省政府、省卫生厅关于新农合管理政策等规定，结合我区实际，制定本办法。
　　第二条  本办法所指新农合定点医疗机构，是指经区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称“合管办”）审定，区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“区合管会”）批准，并与其签定定点医疗机构协议，为本区农村合作医疗保险参保人员提供基本医疗服务的医院、社区卫生服务中心（含下辖社区卫生服务站）等医疗机构。
　　第三条  新型农村合作医疗保险定点医疗机构的设置，实行总量控制，优先选择公立医院进行定点，满足参保人员的基本医疗需求。定点医疗机构审查和确定的原则是：兼顾农村医疗卫生三级服务网络建设，方便参保人员就医并便于管理；兼顾综合与专科、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；有利于合理控制医疗服务费用，提高医疗服务质量。

第二章  定点医疗机构资格审定

　　第四条  遵循方便、就近原则，新农合定点医疗机构应包括不同技术等级、功能、专业的医疗机构，满足参合农民不同层次医疗需求。
　　第五条  定点医疗机构资格审定工作由区合管办负责组织实施。
　　第六条  定点医疗机构资格必须具备以下基本条件：
　　（一）持有效的《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可；
　　（二）符合本区农村合作医疗保险定点医疗机构设置规划；
　　（三）遵守国家有关卫生法律、法规、标准和规范，内部有比较健全的医疗服务管理与财务管理制度，管理规范；
　　（四）严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策；
　　（五）有健全和完善的药品和医用耗材进销存管理制度；
　　（六）严格执行新农合政策管理规定，建立与之相适应的内部管理制度与信息化管理系统，配备专门的管理人员和设施；
　　（七）正常运行12个月以上，无受到相关部门处罚等不良行为的记录；
　　（八）主动接受区卫生行政部门及新农合管理经办机构组织开展的督查与考核。
　　（九）定点医疗机构应具备的其他条件。
　　第七条  凡依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，且符合本办法第六条规定条件的，可向本办法第五条规定的区合管办申请定点资格。
　　第八条 定点医疗机构申请材料：
　　（一）新农合定点医疗机构申请表（附件）；
　　（二）医疗机构执业许可证副本复印件；
　　（三）医疗卫生机构组织系统、业务技术人员名单、执业医师代码名册；
　　（四）单位法定代表人身份证复印件、合作医疗保险工作的分管领导和专职管理人员名单；
　　（五）计算机及网络设备清单，负责计算机硬件、软件维护的工程技术人员名单；
　　（六）大型医疗仪器设备清单（一级医院或乡镇卫生院5万元以上，二级医院50万以上，三级医院500万以上）；
　　（七）上年度统计报表或财务报表。主要项目应包括：医疗业务收入、门诊人次、住院人次、次均门诊费用、次均住院费用等；
　　（八）无不良行为记录的声明和遵守合作医疗保险管理规定的承诺书；
　　（九）负责定点资格审定的区合管办规定的其他材料。
　　第九条  定点医疗机构申请程序：
　　（一）申请。医疗机构向区合管办提交第八条规定的申请材料；
　　（二）审查与评估。区合管办依照本办法规定审查申请材料及医疗机构基本条件，必要时组织专家现场评估。
　　（三）审定。区合管办依照本办法规定，经综合审查后，对申请人提交的申请表签署定点或不予定点的意见，报区合管会批准。确定为定点医疗机构的，发给标牌，统一名称为“常州市新北区新型农村合作医疗保险定点医疗机构”，标明发牌机关。
　　（四）公示。区合管办公示审定的新农合定点医疗机构。
　　第十条  区合管办根据设置规划和实际要求，对医疗机构的准入实行定期审批制度。
　　第十一条  定点医疗机构资格实行动态管理，定点医疗机构因违规被取消定点资格的，自处罚生效1年内，不得再次申请定点资格。

第三章  定点医疗机构管理

　　第十二条  经批准的定点医疗机构与区合管会签定服务协议，明确双方的权利和义务，规定医疗服务范围、诊疗科目、用药目录、医疗费用结算办法以及协议有效期等。协议到期后，根据协议执行情况，经区合管会审批后续签。
　　第十三条  新农合经办机构（中国人寿保险股份有限公司常州市分公司）须通过多种有效方式向参合农民宣传定点医疗机构名单及补偿标准，确保参合农民享有知情权，科学引导参合农民择优选择定点医疗机构就诊。
　　第十四条  定点医疗机构在显著位置悬挂定点医疗机构标牌，供参合农民识别；在显著位置设置宣传栏与公示栏，宣传新农合补偿政策，公布就诊及报销流程，公示医疗服务项目及价格。
　　第十五条  定点医疗机构应当建立健全内部新农合管理组织及相关制度，配备相对稳定的专职人员和基本设备，开展院内新农合管理政策和业务知识培训。
　　第十六条  定点医疗机构应按有关规定核对相关证件、证明材料，对住院者参合身份进行识别、确认、登记和录入新农合系统，并在病历、出院小结及HIS系统中标注。
　　第十七条  定点医疗机构按有关规定为参合农民提供规范的出院小结、费用清单及发票等材料。
　　第十八条  定点医疗机构按照有关规定，开展即时结报。
　　第十九条  定点医疗机构建立HIS系统，主动提供新农合信息管理系统接口，保证HIS系统与新农合信息管理系统无缝连接，并按有关规定，向新农合信息管理平台上传参合农民医疗服务信息。
　　第二十条  定点医疗机构按有关规定，公示参合农民医药费用补偿情况，公布监督举报电话。
　　第二十一条 定点医疗机构积极配合新农合经办机构核查参合农民住院情况与住院费用情况，主动提供各种原始医疗文书及相关资料。
　　第二十二条 定点医疗机构应根据执业范围以及自身医疗服务能力，严格执行出、入院标准，合理收治参合农民，不得超范围执业，不得将不符合住院标准的参合农民收住院，不得推诿或截留参合病人。
　　第二十三条 定点医疗机构应严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等政策规定，因病施治，合理检查，合理诊断，合理治疗，合理用药，合理收费。
　　第二十四条 定点医疗机构应严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、及时性、完整性。
　　第二十五条  定点医疗机构应严格执行新农合用药、诊疗项目及医疗服务管理规定，严格控制目录外药品费用占总药品费用的比例。必须使用自费药品和诊疗项目时，须征求住院病人(或家属)同意并签字，同时注明“自费”字样。
　　第二十六条  定点医疗机构应规范药品采购渠道，严格执行物价部门规定的药品价格政策。
　　第二十七条  定点医疗机构按照有关规定，使用财政或税务部门统一印制的医疗收费票据，加强住院和门诊收费票据的管理，保证票据的真实性和唯一性，不得虚开、假开收费收据。
　　第二十八条  定点医疗机构应建立内部医疗质量与医疗费用控制制度。制定次均门诊费用、次均住院费用、药占比、可报比、平均住院日、医疗服务价格项目收费准确率等控制标准，开展定期评估。
　　第二十九条  定点医疗机构应执行有关扶持（鼓励）中医药服务的优惠政策，使用并推广中医药适宜技术，发挥中医药服务作用。
　　第三十条  定点医疗机构必须支持新农合管理部门开展新农合支付方式改革和分级医疗机制改革。

第四章 监督检查与考核

　　第三十一条 区卫生行政部门负责定点医疗机构的监督检查与评价工作，对定点医疗机构的服务和管理工作进行定期监督检查，并建立社会评议监督制度和参保人员满意度测评制度，社会评议和参保人员满意度测评结果等纳入年度考核范围。
　　第三十二条 区新农合经办机构负责定点医疗机构的日常检查和考核工作，监测与定期发布本区新农合定点医疗机构参合农民医疗服务信息，建立参合农民平均医疗费用通报和警示制度。
　　第三十三条 区合管办对各定点医疗机构开展不定期督查工作，将新农合服务、医疗服务、费用控制等指标纳入专项考核的基本内容，定点医疗机构所管理的社区卫生服务站（卫生室）一并纳入考核范畴。区卫生行政部门组织开展年度专项考核，考核结果将作为定点医疗机构续签协议的依据。
　　第三十四条 考核坚持公开、公正、公平、量化的原则，采取分项考核、累计百分制形式，考核结果向全社会公示，接受群众监督。
　　第三十五条 实行区、镇级定点医疗机构代付款制度：新农合专管员负责结算、出具结算清单，院方财务根据结算清单代付补偿款，区合管办每月和定点医疗机构按实际补偿款的95%拨付，剩余5%年终考核结算。

第五章  罚  则

　　第三十六条 按照证据确凿、依据正确、定性准确的原则，区卫生行政部门负责对区内定点医疗机构及其工作人员违规行为进行调查、认定与处理（或移交有关机关处理）；对区外定点医疗机构及其工作人员违规行为进行调查、认定，报请上级卫生行政部门。
　　第三十七条 定点医疗机构发生以下违规行为之一，造成不合理医药费用支出的，由定点医疗机构承担，合作医疗基金与参合农民均不予支付；同时，视情节轻重，分别给予书面警告、通报批评、暂停3个月以下定点资格等处理。
　　（一）将不符合住院标准的参合农民收住入院的，或将符合出院标准应予出院的参合农民继续滞留住院的，或不具备基本诊治条件，截留参合农民住院的；
　　（二）未审核而将新农合基金不予支付的医药费用列入支付范围的；
　　（三）非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗的，或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药的，使用非本病种治疗药物的，医嘱外滥用药的；
　　（四）不记载病历或病历记载不清楚、不完整，导致发生的医疗费用不符的；
　　（五）违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费的；
　　（六）违反药品价格政策，擅自提高药品价格的；
　　（七）使用自费药品及诊疗项目，未履行告知、签字手续的；
　　（八）其他违反新农合管理规定的。
　　第三十八条  定点医疗机构发生以下违规行为之一，造成新农合基金流失的，由定点医疗机构承担；同时，视情节轻重，分别给予扣除保证金并通报批评、暂停3个月以上6个月以下定点资格、取消定点资格等处理。
　　（一）医疗机构与患者串通冒名就医、挂名住院、分解住院，采取伪造病历、处方、收费票据以及虚增费用等手段套取或变相套取新农合基金的；
　　（二）将医保目录外药品和诊疗项目串换为目录内的，或将其他药品、生活用品、保健食品和用品串换成医保基金支付范围内药品的，或搭车开药的；
　　（三）出具与新农合补偿有关的虚假医学证明，造成新农合基金流失的；
　　（四）经考核参保人员满意度低于90分的，服务态度差造成不良后果的
　　（五）其他伪造虚假医疗文书、票据等，造成新农合基金流失的。
　　第三十九条  定点医疗机构发生违法违规行为的，依照《医疗机构管理条例》第四十四条至四十九条规定，由卫生行政部门给予违规医疗机构警告、罚款等处理。
　　第四十条  定点医疗机构发生违法违规行为，对于主要负责人或责任人，建议有关部门按照法定程序和人事管理权限，视情节轻重，给予直接责任人和主要领导人警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等行政处分。涉嫌犯罪的，移送司法机关追究法律责任。
　　第四十一条 定点医疗机构发生违法违规行为，直接责任人执业资格为执业医师或执业助理医师的，依照《执业医师法》第三十七条规定，由卫生行政部门给予警告或暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。
　　第四十二条 定点医疗机构发生违法违规行为，直接责任人为乡村医生的，依照《乡村医生从业管理条例》第三十八条的规定，由卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，责令暂停3个月以上6个月以下执业活动；情节严重的，由原发证部门暂扣乡村医生执业证书。

第六章  附  则

　　第四十三条  本办法自公布之日起施行。公布之日前对新农合定点医疗机构监督管理规定与本办法不一致的，以本办法为准。
　　第四十四条  本办法由区新型农村合作医疗保险管理办公室负责解释。

　　附件1：新北区新型农村合作医疗保险定点医疗机构申请表
　　附件2：新北区新型农村合作医疗保险定点医疗机构考核细则

附件2：

新北区新型农村合作医疗保险定点医疗机构考核细则

注： 1、年度考核总评90分以上（含90分）的定点医疗机构：全额给付当年度预留费用；

2、年度考核总评分在90—80含80分）的定点医疗机构：每低1分扣减当年度预留费用的1%；

3、年度考核总评分在80—70（含70分）的定点医疗机构：每低1分扣减当年度预留费用的2%；

4、年度考核总评分在70—60（含60分）的定点医疗机构：每低1分扣减当年度预留费用的3%；

5、年度考核总评分低于60分的定点医疗机构：扣减全部预留费用；

6、严重违反合作医疗保险政策规定的定点医疗机构，当年度考核即视为不及格，并扣减全部预留费用。