各基层医疗卫生机构、区直属卫生单位： 为贯彻落实《省政府关于建立全科医生制度的实施意见》和省卫生厅《关于建立家庭医生制度的指导意见》文件精神，加快卫生改革进程，探索建立家庭医生签约式服务新模式，逐步承担起居民健康“守门人”的职责，根据市卫生局统一部署，结合我区实际，就基层医疗卫生机构开展家庭医生服务提出如下意见。 一、目的和意义 通过推行家庭医生签约式服务，更加充分地体现健康服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对团队服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到村卫生室、社区卫生服务站就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。 二、基本原则 （一）坚持政府主导、多方支持。相关部门密切合作，全社会参与，共同推进建立家庭医生服务模式。 （二）坚持突出重点，全面覆盖。为重点人群提供签约服务，逐步扩大到全体居民。 （三）坚持居民自愿，积极引导。尊重居民个人意愿，通过广泛宣传，逐步提高居民认知度，引导居民利用家庭医生服务。 （四）坚持探索创新，有序推进。坚持公共卫生和基本医疗并重、防治结合，创新服务模式，以点带面，总结经验，不断完善，有序推进。 三、工作目标 2012年，在全区基层医疗卫生机构启动家庭医生服务模式，年内重点人群签约率达50%，居民签约率达15%；家庭医生的居民知晓率达到80%以上。 2015年，全区基本实现家庭医生与居民有比较稳定的签约服务关系，以镇、街道为单位家庭医生服务社区覆盖率达到100%；重点人群签约率达90%，居民签约率达30%；家庭医生的居民知晓率达到90%以上；居民看病首选在社区。 四、工作要求 （一）服务人群 以辖区内居民为签约服务对象，以老年人、孕产妇、儿童、高血压和糖尿病等慢性病人为重点。 （二）服务形式 以健康服务团队为基础，由全科医生为签约服务的第一责任人，负责直接与居民签订服务协议，全面掌握签约对象的健康信息，保持与签约家庭的沟通联系，认真履行服务协议承诺。健康服务团队其他成员协助签约家庭医生履行服务协议承诺，保证各项服务项目的落实。 （三）服务内容 基本医疗服务项目：提供一般常见病、多发病的诊疗；为诊断明确的高血压、Ⅱ型糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等；对居家重性精神疾病患者及肢体残疾等病人提供随访和康复指导服务；提供双向转诊、预约服务。 基本公共卫生服务项目：为签约居民建立电子健康档案，按规范进行动态管理；开展健康教育及健康咨询，落实免疫接种、妇幼保健管理、老年人健康管理、传染病消毒隔离指导等公共卫生服务工作任务。 （四）服务管理 1．家庭医生队伍 目前组建家庭医生队伍主要由全科医学、临床医学、中医学等专业技术人员组成，并经过相关服务理念、服务方式、服务技能以及职业道德的系统培训和培训。随着全科医生制度的完善，家庭医生逐步由经过规范化培养的全科医生担任。 2．分片包干制度 家庭医生实行社区（村）、楼栋和家庭的合理分片包干制，到2015年，每名家庭医生签约服务1000人左右居民，其中重点人群签约服务800人左右。服务协议原则上为一年一签，期满后可根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。家庭医生要根据居民的需要，及时调整服务方式，不断提高服务质量，提升居民的满意度。 3．信息公开制度 各基层医疗卫生机构要在机构内、社区、楼栋等场所公开家庭医生的姓名、联系方式和监督电话等信息，发放家庭医生服务联系卡至每户家庭，使家庭医生服务家喻户晓。 4．工作考核制度。家庭医生要履行协议的服务承诺，将各类服务内容记入健康档案、工作表格，以备考评。各基层医疗卫生机构要定期对家庭医生签约工作及履行协议情况进行考核，结合服务人数、服务质量、服务对象满意度进行综合测评，将考核结果作为绩效工资分配、奖励以及聘用的重要参考依据。区卫生行政部门将加强对家庭医生工作管理，制定考核方案，将基层医疗卫生机构开展家庭医生签约式服务纳入综合目标考核。 5．工作报告制度。各基层医疗卫生机构要根据服务人口将目标任务分解到各健康服务团队，每月统计汇总上报工作报表（见附件1），及时掌握目标完成情况，定期分析评估，保证年度目标任务的完成。 五、工作措施 （一）加强组织领导。各基层医疗卫生机构要充分认识开展家庭医生签约式服务的重要意义，从全局的高度出发，将开展家庭医生签约式服务作为深化医改的一项重要内容，建立健全领导组织，明确分工，确定目标，细化方案，落实到人，保证家庭医生服务工作顺利推进。 （二）完善保障政策。各基层医疗卫生机构要完善基层人员收入分配制度，建立激励机制，鼓励多劳多得、优绩优酬，充分调动医务人员工作积极性。同时，要改善家庭医生的工作条件，为家庭医生配备必要的交通、通讯工具，为工作的顺利开展提供保障。 （三）加强队伍建设。要配合加快全科医师规范化培训的步伐，开展家庭医生的技能和适宜技术培训，提高服务能力。对已取得省卫生厅全科医生培训合格证书的执业医师，要增加全科医学专业执业注册范围。 （四）整合区域资源。区卫生行政部门成立家庭医生指导专家组，指导基层家庭医生开展工作，帮助解决疑难问题。各基层医疗卫生机构要形成以家庭医生签约式服务为基础，以基层医疗机构及各级医院为技术支撑，以居（村）委会协助的居民健康管理工作机制，为居民提供健康管理服务。 （五）广泛宣传发动。利用各种媒体和方式大力宣传家庭医生服务，引导居民积极参与，稳步推进家庭医生服务的开展，让更多的居民享受到家庭医生服务，提高人民群众健康保障水平。
附件1：常州市社区卫生机构家庭医生服务工作月报表 附件2：新北区基层医疗卫生机构家庭医生服务协议书 附件3：新北区家庭医生指导专家组 附件4：新北区家庭医生服务工作流程示意图
二○一二年六月二十日
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