各基层医疗卫生机构、区直属卫生单位： 为深入贯彻江苏省卫生厅《关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见》（苏卫农卫[2012]3号）及常州市卫生局《关于社区卫生机构开展家庭医生服务的实施意见》的文件精神，促进基层医疗卫生机构技术、管理、服务下沉，结合我区实际，现就开展健康管理服务团队工作提出如下意见： 一、指导思想 以满足群众基本医疗卫生需求为导向，通过建立优势互补、防治结合的健康管理服务团队，进一步增进卫生服务可及性，进一步提升卫生服务质量，进一步推动卫生机构一体化管理，努力为广大群众提供更加有效、连续、便捷的基本医疗和公共卫生服务。 二、基本原则 一是强化防治结合。以增进健康为中心，注重对群体健康的干预和管理；二是立足实际需要。服务重点人群，主要提供乡村医生难以独立完成的基本医疗和公共卫生服务；三是上下协作联动。中心带站，统筹安排，充分发挥村卫生室、社区卫生服务站贴近群众的网底优势。 三、目标要求 所有卫生院、社区卫生服务中心全部开展健康管理团队服务。 四、团队职责 （一）开展基本医疗 1、定期开设门诊。 2、对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、精神病人，以及行动不便且确有需要的其它病患者，根据需求和诊疗规范提供上门随访服务。 3、帮助居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。 （二）实施健康管理 1、掌握居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实有针对性的干预措施。 2、落实好高血压三期、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、65岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。 3、紧密依靠信息系统的支撑，做好健康信息的综合利用。 （三）规范村卫生室服务 1、加强培训与指导，推广适宜卫生技术，全面提升服务团队整体技能。 2、督促村卫生室、社区卫生服务站规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务管理制度，规范提供新农合门诊服务。 3、督促完成各项基本医疗和公共卫生服务任务。 五、团队组成 （一）团队分指导型团队和服务型团队两种。指导型全科团队是指各卫生院、社区卫生服务中心成立的以指导、督查服务型团队工作为主要职责的总部团队；服务型团队是指由临床、预防保健、护理等医疗卫生服务人员和乡村医生共同组成的健康管理服务团队。 （二）明确1人为团队负责人，负责团队工作的组织和管理。 （三）医疗卫生服务人员在团队成员中保持固定。临床医生是医疗卫生服务的技术核心，应具备中级以上职称或较高的年资，以全科医生为主，也可以安排内科、妇产科、儿科或其他专科医生。 （四）管理人员可参加多个团队的工作，具体由各卫生院、社区卫生服务中心根据工作需要统筹安排。 六、服务方式 （一）原则上以村卫生室、社区卫生服务站为服务单位，综合考虑各行政村、社区服务人口、群众需求以及地理交通条件等因素，合理确定服务型团队的数量和服务区域，保证每个行政村、社区都有服务型团队负责。 （二）服务型团队采取上门随访、健康宣教等方式开展团队服务。 （三）每个服务型团队都有指导型团队进行指导、培训和监管。每个指导型团队每月至少2次到负责的村卫生室、社区卫生服务站开展工作，每次工作时间不少于半天。 （四）各团队根据年度目标任务，制定详细的实施工作计划。 （五）服务型团队的服务内容，要在村卫生室、社区卫生服务站和村委、社区上墙公布，并公示团队成员名单、职责分工、咨询联系方式和监督电话，方便居民联系，接受社会监督。 七、考核管理 （一）区卫生行政部门将基层医疗卫生机构健康管理服务团队的组建和工作开展成效纳入年终绩效考核范畴。 （二）基层医疗卫生机构对各个服务团队和村卫生室、社区卫生服务站的工作进行捆绑考核，考核结果与团队成员的绩效工资分配、岗位聘用以及职务职称晋级等挂钩。 （三）每个团队参与对村卫生室、社区卫生服务站的绩效考核，考核结果作为村卫生室和乡村医生经费补助的依据。 （四）探索建立科学合理的考核评价办法和运行机制，设立团队服务专项津补贴，适当提高下村服务人员的奖励性绩效工资分配系数，充分激发团队人员的工作积极性。 八、组织保障 （一）加强组织领导。区卫生行政部门成立健康服务团队工作领导组织（见附件），对各基层医疗卫生机构开展团队服务工作情况进行督查和评估。基层医疗卫生机构要结合实际，制定详细可操作的实施工作方案，设立团队工作组织机构，负责对团队工作的日常协调、管理及考核。 （二）突出服务重点。要以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、精神病人、以及行动不便且确有需要的其它病患都等为服务重点人群，有序开展团队服务工作，稳步向一般人群拓展。 （三）注重宣传引导。基层医疗卫生机构要转换服务观念，加强职工思想教育，积极推动服务团队工作的开展。要通过多种形式广泛宣传健康管理服务团队给群众带来的实惠和方便，营造良好的社会氛围。
附件：健康管理服务团队及家庭医生服务建设领导小组名单 二○一二年六月二十日
附件：
健康管理服务团队及家庭医生服务 建设领导小组名单
组长：汪中良 区社会事业局副局长、卫生局局长 成员：沈世来 区社会事业局卫生处处长 潘晨光 区社会事业局组织人事处处长 陈宇旻 区社会事业局综合计财处副处长 秦建新 区社会事业局卫生处科员 宦华敏 区疾病预防控制中心副主任、区卫生监督所副所长 张 迅 区妇幼保健所所长 领导小组下设管理办公室，沈世来任办公室主任，负责健康管理服务团队建设的日常工作。
