各基层医疗卫生事业单位、区直属卫生事业单位：
现将《新北区艾滋病病毒感染者和艾滋病病人管理下沉实施方案（试行）》的通知印发给你们，请认真贯彻执行。
常州市新北区社会事业局
2016年10月17日
新北区艾滋病病毒感染者和艾滋病病人管理下沉实施方案（试行）
为贯彻《艾滋病防治条例》和《国务院关于进一步加强艾滋病防治工作的通知》精神，全面推进我区第三轮艾滋病综合防治示范区工作，根据省、市卫计委的要求，从2016年下半年起，我区将逐步推进艾滋病感染者和病人随访管理下沉工作。为确保该项工作的顺利开展，特制订《新北区艾滋病病毒感染者和艾滋病病人管理下沉实施方案（试行）》，具体要求如下：
一、工作目标
通过规范、有效地开展随访管理，使更多的艾滋病感染者和艾滋病病人（以下简称感染者/病人）及时知晓自己的感染状况，改变危险行为，减少艾滋病的传播；使更多的感染者/病人获得及时正规的治疗、关怀和支持服务，延长生命，提高生活质量。
二、工作职责
1．区卫计局负责本区艾滋病防治工作的组织、协调和考核工作，指定基层医疗卫生服务机构承担感染者/病人随访管理，明确任务指标、落实责任和经费。
2．区疾控中心负责对本辖区内的随访管理单位进行业务指导、人员培训、指导检查、协调联系、信息汇总和核对统计。
3．基层医疗卫生服务机构要指定专人负责本乡镇（街道）感染者/病人的随访管理工作，人员应相对固定。定期组织参加上级培训，熟练掌握随访管理技能，严格落实各项保密制度。
三、工作原则
1．信息保密原则。各单位应建立健全保密工作制度，在各个管理与服务环节中注意保护患者的隐私。未经本人或其监护人同意，任何单位或者个人不得散布、公开感染者/病人及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。
2．专人负责原则。各单位要指定专人负责感染者/病人的随访管理工作，做到职责明确，分工合理。
3．属地化管理原则。患者原则上由现住址所属乡镇卫生院或社区卫生服务中心进行后续随访管理；部分患者不愿意在本乡镇或社区进行管理的，可按知情、自愿的原则跨乡镇或社区进行随访管理。
4．尊重和非歧视原则。随访责任人除应拥有良好的服务态度以外，还应尊重患者的人格，尊重他们的选择、价值观、宗教信仰、习俗、隐私。
5．不伤害和受益原则。在服务中必须避免任何可能对患者身心健康造成伤害的言行，不因患者拒绝接受相关服务而降低医疗服务质量，确保服务中的任何操作都有利于促进患者的身心健康。
四、工作内容
（一）病例随访
1．新报告病例的随访管理
（1）疫情报告
病例发现单位必须在收到确证或替代策略检测阳性结果报告后24小时之内，填写“中华人民共和国传染病报告卡”和“传染病报告卡艾滋病性病附卡”，同时在传染病报告信息管理系统内完成网络直报。
（2）确证结果告知
区疾控中心对本辖区报告的感染者/病人进行确证结果告知。告知应首选面对面的方式，原则上只告知本人，如未能通知到本人，应遵循保密原则通知其家属；无行为能力的受检人，应告知其法定监护人。告知的同时开展必要的行为干预和防治知识宣传，并填写“艾滋病病毒抗体阳性确证结果告知书”（附件1）。对于规定时间内无法联系患者本人或其家属的，由发现单位或病例所在地乡镇（街道）卫生服务机构及时进行追踪，获取有效联系方式。
（3）首次随访
区疾控中心在疫情报告一周内完成病例首次随访并网报，与确证结果告知同时进行。重点要求再次核对感染者/病人的姓名、身份证号、联系电话、现住址和户籍地等基本信息，便于后续随访工作的开展，减少失访。进一步明确感染者/病人既往检测史、感染途径、高危行为史、配偶检测情况、结核病筛查情况等信息。
（4）随访管理转介
首次随访完成后，区疾控中心填写“后续随访管理转介单”（附件2），将负责后续随访工作的相关单位和随访责任人信息告知患者，并要求患者及时将转介单交与后续随访单位。同时，联系后续随访管理单位，完成随访管理交接。
2．辖区内病例定期随访管理
（1）后续随访单位的随访责任人应与现住址在本乡镇（街道）内的感染者/病人建立联系，定期开展随访管理，随访必须在艾滋病专病系统中提示的“下次随访截止日期”之前完成,感染者每6个月至少随访一次，病人每3个月至少随访一次。每次随访应填写“个案随访表”（附件3），按照“一人一档”原则为患者建立个人随访管理档案，并及时在专病系统中填报随访信息。
（2）每日登录专报系统，关注本辖区内感染者/病人数量变化情况，对新转入和新报告的病例，应及时与患者进行电话联系，核实相关信息，为确在本地的患者建立个人随访档案；对核实已离开本辖区的感染者/病人，与流入地随访单位联系，同时在专报系统个案随访表中变更现住址，完成随访移交工作。
（3）每月开展本辖区感染者/病人随访管理工作自查，关注CD4检测、配偶检测、抗病毒治疗、结核病筛查等重点指标完成情况。对于失访、拒访病例应及时追踪流向并做好相应记录，除羁押失访外，失访率不超过10%。
（二）病情监测
1．根据区疾控中心提供的感染者/病人的名单及检测时间，随访责任人通知其准时到区疾控中心采集血液标本，进行CD4免疫细胞和病毒载量检测，并将相关检测结果及时告知本人，录入个案随访表，根据检测结果给予相应指导。
2.在自愿和知情同意原则下，对符合抗病毒治疗标准的感染者/病人进行抗病毒治疗转介；对已治疗感染者/病人，应在随访过程中询问服药情况，及时发现治疗过程中出现的副反应等情况，并给予转诊。
3.随访过程中，随访责任人应根据感染者免疫水平和临床表现，及时更新疾病状态；如出现感染者/病人死亡时，应及时向接诊单位或家属问明死亡原因，填写随访表后终止随访，并及时告知区疾控中心。
（三）行为干预、转介和社会支持服务
1．家庭护理指导：了解和询问感染者/病人各种危险行为发生情况，并对其进行安全行为（避免传染别人或染上新毒株）和家庭护理指导，重点做好安全行为（包括安全性行为，如正确使用安全套；避免捐献体液，如血液、精液、乳汁、器官；不共用针具、牙刷、剃须刀等）指导，强调故意传播艾滋病的法律责任，动员其密切接触者（主要包括配偶或固定性伴）进行艾滋病病毒抗体检测，并提供相关的宣传资料。
2．转介服务：根据患者个人情况，进行针对性的CD4检测、机会性感染治疗、结核筛查治疗、抗病毒药物治疗、性病诊治、母婴阻断、美沙酮维持治疗等方面的转介服务，并填写“医学转介卡”（附件4）。
五、工作要求
（一）加强组织领导
各单位应建立健全艾滋病防治工作领导小组，明确分管领导及管理工作责任人。责任人要相对固定，具有爱心、责任心强，能正确掌握艾滋病报告和随访的相关信息和技能。严格执行相关政策和各项工作制度，保证各项艾滋病防治措施落到实处。
（二）严格信息管理
承担随访管理单位要妥善保存患者个人信息和资料，单独专柜（屉）加锁保存，其他人员不得随意翻阅。严格做好保密工作，防止相关信息泄露。
（三）强化督导检查
区疾控中心要加强对随访管理单位艾滋病防治工作的业务指导和督促检查，加强对业务人员的技术培训及实验室质量控制工作。区妇幼保健所要加强艾滋病母婴传播阻断的业务指导和人员培训。区卫生监督所要根据《中华人民共和国传染病防治法》、《艾滋病防治条例》等法律法规，对艾滋病迟报、漏报、故意泄露病人信息、侵犯病人医疗服务合法权利等行为进行依法查处。
附件：
1．新北区艾滋病感染者/病人随访管理工作流程和职责图
2．艾滋病病毒抗体阳性确证结果告知书
3．后续随访管理转介单
4．医学转介卡
5．个案随访表
6．随访管理单位及责任人联络表
附件
