常州市人口和计划生育公益金申报表
辖市（区） 镇（街道） 村（居）委会
申报人
姓 名
男
家庭地址
联系电话
女
独生子女姓 名
性别
出生年月
婚姻
状况
申请理由
对照《常州市人口和计划生育公益金管理办法》（常人口计生委[2009]2号）文件，我（们）符合下列第 种情形：
1、当年未婚的独生子女死亡（死亡日期： 年 月 日）；
2、当年未婚的独生子女严重伤残（伤残鉴定日期： 年 月 日）；
3、当年初次患白血病、尿毒症（初次患白血病、尿毒症日期：
年 月 日）；
4、计划生育节育手术引起并发症（并发症鉴定日期： 年 月 日）。
上述申报内容及提供的证明材料属实，本人愿承担责任。
申请人签名： 申请日期： 年 月 日
证明材料
（此栏由镇级审核人员审核填写）
（出具单位： ）
流动人口除以上相关证明外还要提供以下证明：
全家在常的暂住证（户籍地地址： ）
审核人签名： 、
年 月 日
村（居）委会意 见
（盖章）
镇（街道）计生部门审核意见
辖市（区）计生局审核意见
备注
说明：1、家庭地址：具体填写到门牌号或村、组；
2、证明材料：在能提供的证明材料前打“√”；
3、本表一式三份，市人口计生委、辖市（区）人口计生局、乡镇
（街道）人口计生部门各一份。
