申请

收养

子女

当事

人的

情况（申请人填写）

当事人

姓名

出生年月

结婚年月

常住户口所在地或单位地址

丈夫（男）

妻子（女）

现   有   子   女

申请收养子女的类型

（在对应的括号内打√）

孩次

姓名

性别

出生

年月

1、孤儿、残疾儿童（   ）

2、社会福利机构抚养的弃婴或儿童（  ）

3、继子女（   ）

1

2

3

男方（居）委或

单位

审核

意见

审核人：

年  月  日（盖章）

女方（居）委或

单位

审核

意见

审核人：

年  月  日（盖章）

镇（街道）

人口计生部  门审核意见

审核人：

年  月  日（盖章）

辖市（区）

人口计生

主管部门

证

根据申请收养子女当事人_________、_________提供的情况及镇（街道）的审核，该当事人现有__ 个子女。

特此证明

审核人：

  年   月  日（盖章）