各镇人民政府、街道办事处，区各委办局、园区、公司、直属单位：

《常州市新北区低保对象大病补充保险实施方案（试行）》已经区政府常务会议批准，现印发给你们，请认真贯彻执行。

常州市新北区党政办公室

2018年8月28日

（此件公开发布）

常州市新北区低保对象

大病补充保险实施方案（试行）

为落实精准扶贫工作要求，做好我区困难群众基本医疗保障工作，提高社会救助服务水平，现结合我区实际情况，制定新北区低保对象大病补充保险工作方案如下：

一、主要目的

进一步完善社会保障体系，对我区患病的低保对象的合规医疗费用，在经过基本医疗保险制度补偿、大病保险补偿以及困难群众医疗救助、慈善大病医疗补充保险救助后的个人自付部分，通过政府购买保险服务的方式给予保障。防止低保对象因高额医疗费用造成生活困难或因病致贫、因病返贫。

二、基本原则

（一）坚持以人为本，保障最需。通过建立低保对象大病补充保险制度，进一步提高低保对象医疗保障水平，减轻低保对象就医负担，解决因病致贫、因病返贫问题。

（二）坚持统筹协调，政策联动。加强城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、慈善大病医疗补充保险等制度的衔接，充分发挥协同互补作用，形成对低保对象的保障合力。

（三）坚持政府主导，专业承办。强化政府对低保对象大病补充保险的政策制定、组织协调、保障监督责任，采取政府购买服务、商业保险机构承办的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病补充保险运行效率、服务水平和质量。

三、保障内容

（一）保障对象。常州市新北区已参加城乡居民基本医疗保险的最低生活保障对象，含保险年度前一年12月份在册的低保对象和保险年度当年审批通过的低保对象。

（二）保障范围。低保对象在医保定点医疗机构发生的，经基本医疗保险制度补偿、大病保险补偿以及困难群众医疗救助、慈善大病医疗补充保险救助后，个人承担的住院和门诊合规医疗费用。但不含以下费用：

1．未按要求办理转诊手续在非定点医疗机构发生的住院医疗费用；

2．住院发票及结算清单以外发生的医疗费用；

3．各类器官、组织移植的器官源及组织源；

4．新型、昂贵的诊疗项目和耗材：如中子刀、PET-CT、各类胶囊镜检查以及单价在5000元以上的医疗保险目录外的检查、化验、治疗等项目和特殊医用材料；

5．违反法律法规规定所发生的医疗费用；

6．与疾病诊疗无关或特需服务费用；

7．在零售药店购买药品或特殊医用材料；

8．在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用；

9．使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用。

保障范围可根据实际情况适时调整并公布。

四、经办方式

（一）保险机构承办。为确保资金使用效益和理赔方便快捷，实现保障对象利益最大化，由区政府授权区人社局制订招标方案，确定商业保险机构承办。保险机构根据要求、保障内容和范围提供低保对象大病补充保险的保险方案或保险产品，由区人社局通过招标比选择优确定一种保险方案或保险产品，承办机构应具有较强的综合实力和分布广泛的理赔网点。

（二）报销原则。区人社局应科学合理设置大病补充保险的报销标准，确定报销比例。原则上符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》中甲、乙类的医疗费用，个人自付部分按100%给予补偿，不设封顶线；在保障范围内的其他个人自付医疗费用，按50%的比例给予补偿，年度报销的各类限额在招标方案中予以明确。

（三）防范风险。保险机构承办大病补充保险应当遵循公益性原则，合理确定合同金额。区人社局应在招标方案中明确保险资金的使用要求以及理赔金额低于合同金额时的处理原则；理赔金额超过合同金额的部分，以及由于承办机构自身原因造成多赔或者超赔的，相应支出均由承办机构承担。

（四）规范合同。为确保保险政策和服务的延续性，招标期限定为三年，区人社局与中标的保险机构签订大病补充保险合同，明确双方的责任、权利和义务。原则上合同一年一签，保险实施期限按自然年度计算。承办机构违反合同约定或者发生其他严重损害参保对象权益的情况，合同双方可以提前终止或者解除合作，并依法追究责任。

（五）资金管理。低保对象大病补充医疗保险的经费列入年度财政预算，每年不超过150万元；区财政局根据签订的大病补充保险合同，按实拨付至区人社局，由区人社局与承办机构进行结算，并加强大病补充保险资金管理，要求承办机构专账管理、专项核算、专款专用，规范财务管理和会计核算，确保资金安全、保证偿付。审计部门要按规定进行保险资金审计，对于骗取、套取大病补充保险资金的单位或者个人，严格追究相关人员责任。

（六）日常管理。区民政部门负责定期向承办机构提供低保对象名单，及时将新增加的低保对象列入保险保障名单；承办机构应通过发放告知书或宣传单等方式，向每位保障对象进行政策宣传，承办机构要认真履行大病补充保险合同，提高服务质量，及时结算大病补充保险报销费用，全程负责保障对象理赔资料的接收、审核、归档和医疗费的赔付工作，并定期向区人社局提供相关台账和数据，保证大病补充保险资金和数据信息安全。

五、实施期限

本方案自发布之日起实施，实施期限暂定三年。