关于苏州蓝奥继业涂装机械有限公司“11·10”高处坠落事故予以结案的请示
常州市新北区人民政府：
2018年11月10日上午9时40分左右，位于孟河镇的常州微诚汽车配件有限公司内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，事故直接经济损失50万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），区政府成立了由区安监局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的事故调查组。
事故调查组经过认真调查、取证、分析，已查明这起事故的原因和责任，提出了建议处理意见和整改措施，并形成了事故调查报告，请予结案。
特此请示，如无不当，请予审批结案。
附件：1.苏州蓝奥继业涂装机械有限公司“11·10”高处坠落事故调查报告
2.苏州蓝奥继业涂装机械有限公司“11·10”高处坠落事故调查
苏州蓝奥继业涂装机械有限“11·10”高处坠落事故调查组
（常州市新北区安全生产监督管理局代章）
2018年12月19日
（联系人：杨诚；电话：85163021）
附件1
苏州蓝奥继业涂装机械有限公司“11·10”高处坠落事故调查报告
2018年11月10日上午9时40分左右，位于孟河镇的常州微诚汽车配件有限公司内发生一起高处坠落事故，苏州蓝奥继业涂装机械有限公司一名员工在作业过程不慎从高7.2米的彩钢棚屋顶跌落，经孟河中医院抢救无效死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定。新北区人民政府成立了由区安监局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的苏州蓝奥继业涂装机械有限公司“11·10”高处坠落事故调查组（具体名单附后），依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）发包单位概况
1．单位名称：常州微诚汽车配件有限公司（以下简称“微诚公司”）
2．地址：常州市新北区孟河镇九龙路25号
3．单位类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
4．主要负责人：黄利明
5．经营范围：汽车零部件及配件、灯具、机械零部件、电子元件、五金件、电动车及配件、模具的制造，加工及销售；自营和代理各类商品和技术的进出口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）承包单位概况
1．单位名称：苏州蓝奥继业涂装机械有限公司（以下简称“蓝奥公司”）
2．地址：苏州市相城区北桥街道南张路
3．单位类型：有限责任公司（自然人独资）
4．法定代表人：周甲继
5．经营范围：生产、销售：涂装设备、环保设备、通风设备、机械设备、机械零部件、金属制品、五金件、冲压件。销售：塑料制品、劳保用品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（三）工程概况
工程项目地点：常州市新北区九龙路25号
项目内容：蓝奥公司负责为微诚公司设计、施工、安装一整套喷漆生产线及相配套的环保设施（其中烘箱由微诚公司提供）
承包方式：除水电之外全包，且水电微诚公司仅限提供劳务工作，所有图纸技术标准由蓝奥公司负责
合同总工期20天，自2018年10月20日开工至2018年11月15日竣工。
合同总价款：柒万叁仟元整（净化房工程和原微诚老喷台拆装除外）
二、事故概况
1．事故发生时间：2018年11月10日9时40分左右
2．事故发生地点：常州市新北区九龙路25号
3．事故伤亡情况：一人死亡
4．伤亡者情况：
姓名
性别
出生年月
工作岗位
安全教育情况
伤亡程度
许明煌
男
1987.10.20
安装工
未教育
死亡
5．事故类别：高处坠落
6．事故等级：一般事故
7．事故直接经济损失：50万元
三、事故经过和救援情况
（一）事故经过
2018年9月，微诚公司主要负责人黄利民找到蓝奥公司法定代表人周甲继要求做一个喷漆室和净化车间，10月20日蓝奥公司员工许明煌带其他员工进入微诚公司进行施工作业，微诚公司派副总经理牟艳松负责现场沟通协调管理。11月3日周甲继来微诚公司补签施工合同，约定设备及安装费用柒万叁仟元整，并明确双方安全及消防责任，要求蓝奥公司在施工作业过程中应严格按照有关规定安全文明施工，确保施工期间安全。
2018年11月10日上午9时，蓝奥公司员工许明煌和臧志刚、湛立、付大群进入微诚公司进行安装作业，将喷凝塔设备放置在厂内南面围墙处。许明煌在观察现场后发现喷凝塔的管道高于焊接车间门外彩钢棚，于是利用临时放在彩钢棚西侧的临时脚手架攀爬到棚顶，用手枪钻卸掉彩钢瓦上的螺丝，准备在彩钢瓦上开个洞，用来放置通风管。臧志刚和其余两名作业人员则负责用吊机将喷凝塔运到车间安装地点。9时40分时左右，许明煌在棚顶由北往南走时不慎踩到一块透明采光板，突然采光板破裂，许明煌从屋面坠落至地面。
（二）应急救援情况
事故发生后，蓝奥公司员工臧志刚听到呼声后立刻拨打120急救电话，并将现场情况汇报给周甲继，微诚公司副总经理牟艳松也立即将事故情况汇报给黄利明，120急救车赶到现场后将许明煌送到孟河中医院，10时左右经抢救无效死亡。接到事故报告后，新北区、孟河镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织救援和事故善后处理工作。
四、事故原因和性质
经现场勘查：微诚公司设备安装地点为坡屋面结构彩钢瓦棚，檐底高5.7米，屋脊高7.3米，死者脚踩的透明采光板离地距离7.2米，事故现场屋面的透明采光板已断裂，作业现场无任何可靠的安全防护措施。
经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证和分析，对该起事故原因分析如下：
（一）事故直接原因
1．死者许明煌安全意识淡薄，没能认识到作业中存在的风险因素，作业时未采取任何有效的高处作业安全防护措施就利用临时脚手架攀爬至棚顶，冒险在离地垂直距离7.2米的顶棚上拆除彩钢瓦，许明煌脚踩的屋顶透明采光板不足以承受其重量而破裂，致使其从高处摔落。
（二）事故间接原因
1．作业现场安全管理缺失。苏州蓝奥继业涂装机械有限公司作为承包方，作业现场未派安全管理员进行安全监督，排查安全事故隐患，并及时制止违章作业行为。未对从业人员进行安全生产教育和培训，未告知作业中存在的风险因素、防范措施等相关内容，作业前未制定作业方案，也未对作业人员进行安全技术交底。
2．主要负责人安全管理职责未落实。苏州蓝奥继业涂装机械有限公司法定代表人周甲继对本单位安全生产工作全面负责，却未能落实安全生产责任，未能切实履行主要负责人的安全生产管理职责，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定，苏州蓝奥继业涂装机械有限公司“11·10”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、责任认定和建议处理意见
经调查取证和事故原因分析，事故调查组提出对有关责任人员和单位的处理意见如下：
1．死者许明煌，安全意识淡薄，对风险认识不足，在未采取有效的安全防护措施情况下，盲目踩在老化的透明采光板上冒险进行高处作业，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。
2．苏州蓝奥继业涂装机械有限公司作为承包单位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未告知作业中存在的风险因素、防范措施等相关内容，未制定作业方案，也未对作业人员进行安全技术交底，对本起事故的发生负有管理责任。建议常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。
3．苏州蓝奥继业涂装机械有限公司法定代表人周甲继对本单位安全生产工作全面负责，却未能落实安全生产责任，未能切实履行主要负责人的安全生产管理职责。未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。建议常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。
六、事故整改和防范措施
发生在常州微诚汽车配件有限公司内的“11·10”高处坠落事故教训是深刻的，苏州蓝奥继业涂装机械有限公司、常州微诚汽车配件有限公司要认真反思，举一反三，根据事故原因和事故教训分析，完成如下整改要求：
1．苏州蓝奥继业涂装机械有限公司要认真吸取事故教训，落实安全生产主体责任，建立、健全并督促落实各项安全生产规章制度和操作规程，高处作业等危险性较高的操作岗位，要充分考虑到可能产生的安全隐患和事故风险，明确相关安全注意事项，有针对性地制定安全防范措施和应急救援预案，确保各项安全管理和技术措施落实到位。
2．常州微诚汽车配件有限公司要认真吸取事故教训，按照《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》相关要求加强对外包项目的安全生产日常管理和监督，加大现场安全检查和巡查力度，及时排查和消除事故隐患。
3．苏州蓝奥继业涂装机械有限公司、常州微诚汽车配件有限公司将相关整改结果报新北区安委会办公室。
附件2
苏州蓝奥继业涂装机械有限公司“11·10”高处坠落事故调查组名单
组长：王淑婉常州市新北区安全生产监察执法大队大队长
成员：王建南常州市新北区纪委监委科员
查正伟常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队副大队长
胡九宏常州市新北区总工会副主席
李亚东 常州市新北区安全生产监察执法大队副大队长
盛旭东常州市新北区安全生产监察执法大队科员
黄怡常州市新北区安全生产监察执法大队科员
洪立常州市新北区安全生产监察执法大队科员
