关于对新孟河延伸拓浚工程（新北区）及综合配套整治工程污水管网四标段“11·27”其他伤害事故予以结案的请示
常州市新北区人民政府：
2018年11月27日9时20分许，新孟河延伸拓浚工程（新北区）及综合配套整治工程项目W13号井施工现场发生一起其他伤害事故，造成一名工人死亡，事故直接经济损失75万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），区政府成立了由区安监局、纪委监委、总工会、公安局新北分局、城建局、农业局组成的事故调查组进行调查。
事故调查组经过认真调查、取证、分析，已查明这起事故的原因和责任，提出了建议处理意见和整改措施，并形成了事故调查报告，请予结案。
特此请示，如无不当，请予审批结案。
附件：1.新孟河延伸拓浚工程（新北区）及综合配套整治工程污水管网四标段“11·27”其他伤害事故调查报告
2.新孟河延伸拓浚工程（新北区）及综合配套整治工程污水管网四标段“11·27”其他伤害事故调查组名单
新孟河延伸拓浚工程（新北区）及综合配套整治工程
污水管网四标段“11·27”其他伤害事故调查组
（常州市新北区安全生产监督管理局代章）
2019年1月25日
（联系人：杨诚；电话：85163021）
附件1
新孟河延伸拓浚工程（新北区）及综合配套整治工程污水管网四标段“11·27”其他伤害事故调查报告
一、事故概述
接到事故报告后，新北区、西夏墅镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区安监局、纪委监委、总工会、公安局新北分局、城建局、农业局组成的新孟河延伸拓浚工程（新北区）及综合配套整治工程污水管网四标段“11·27”其他伤害事故调查组（具体名单附后），依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。
二、基本情况
（一）事故单位概况
1.单位名称：上海申和市政给水工程有限公司（以下简称“申和公司”）
2.地址：上海市宝山区锦秋路48号C221
3.类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
4.法定代表人：解金兰
5.主要负责人：蒋忠奎（解金兰之夫）
6.注册资本：50万人民币
7.经营范围：市政工程；给水工程；水暖电设备安装；建筑设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
申和公司未取得任何建筑施工领域的资质证书。
（二）施工单位概况
1.单位名称：江苏八达路桥有限公司
2.地址：常州市钟楼区邹区镇卜弋工业园区
3.单位类型：有限责任公司
4.法定代表人：高国伟
5.注册资本：8657.933万人民币
6.经营范围：公（道）路、桥梁、交通设施建设，市政工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
7. 建筑业企业资质证书：公路工程施工总承包贰级、公路路面工程专业承包贰级、公路路基工程专业承包贰级（编号：D232077801）；市政公用工程施工总承包壹级（编号：D132040592）；安全生产许可证（编号：苏JZ安许证字〔2005〕170131）。
（三）工程项目概况
1、工程名称：新孟河延伸拓浚工程（新北区）及综合配套整治工程项目
2、标段名称：新孟河延伸拓浚工程（新北区）及综合配套整治工程污水管网四标段市政工程
3、工程地点：常州市新北区S122省道以南、239省道以西地块W13号井
4、建设单位：常州新美水务有限公司（以下简称“新美公司”）
5、施工单位：江苏八达路桥有限公司（以下简称“八达公司”）
6、监理单位：建基工程咨询有限公司
7、分包单位：上海申和市政给水工程有限公司
新孟河延伸拓浚工程是《太湖流域水环境综合治理总体方案》《太湖流域防洪规划》和《太湖流域水资源综合规划》确定的具有防洪、排涝、水资源配置、水生态改善和航运等综合效益的骨干工程，是列入国家172项节水供水重大水利工程、长江经济带建设的重点项目。2015年7月7日，国家发展改革委对新孟河延伸拓浚工程可行性研究报告进行了批复（发改农经〔2015〕1546号）。2015年9月1日，常州市新北区经济发展局对新孟河延伸拓浚（新北区）及综合配套整治工程项目可行性研究报告进行了批复（常开经计〔2015〕161号）。2016年3月28日，常州市新北区经济发展局批复同意新美公司为新孟河延伸拓浚（新北区）及综合配套整治工程项目的实施主体（常开经计〔2016〕58号）。
2017年1月24日，新美公司委托常州中瑞工程造价咨询有限公司（以下简称“中瑞公司”）负责该项目的招标事宜并签订了招标代理合同。2018年5月9日，中瑞公司在常州市工程交易网发布四标段市政工程的招标公告。5月30日，中瑞公司在常州市工程交易网公示中标结果，四标段工程中标的施工单位为八达公司，中标价为27105767.92元，中标工期为120天。6月4日，新美公司向八达公司发放了中标通知书。6月20日，双方签订了施工合同。
八达公司将该项目中的顶管顶进工程分包给申和公司，并与其签订了《顶管施工劳务合同》，合同规定申和公司完成工程量清单及施工图纸范围内所需的所有劳务、工器具、机械（除挖掘机）、一切周转材料等，并在施工前提供详细的顶管顶进施工方案，验收合格后提供竣工图，合同价为2746635.93元。
三、事故概况
1.事故发生时间：2018年11月27日9时20分许
2.事故发生地点：新北区S122省道以南、239省道以西地块W13号井施工工地
3.事故伤亡情况：一人死亡
4.伤亡者情况：
姓名
性别
出生年月
工作岗位
安全教育情况
伤亡程度
李荣运
男
1957.5
辅助工
已教育
死亡
5.事故类别：其他伤害
6.事故等级：一般事故
7.事故直接经济损失：75万元
四、事故经过和应急救援情况
10月5日，申和公司正式组织员工进场施工。因工期时间紧迫，于11月24日，增派李荣运和李平等人入场作业。11月27日上午，申和公司现场负责人蒋忠义安排杨发军操作龙门吊将顶管一节节吊入沉井中，李平与杨兴进入沉井绑扎顶管，使其连接在一起。沉井西边是北高南低的斜坡，斜坡的南端是高约1.2米的土堆，顶管被堆放在斜坡上，共四根。由于龙门吊吊臂长度有限，顶管必须从固定点起吊，平时工人用撬棍使顶管滚动到起吊点。9时20分，李荣运手拿撬棍站在最北侧的第一根顶管上撬动第二根顶管，此时顶管因斜坡重力作用整体向南侧滚动，李荣运踩着一根根顶管跳到最南侧后侧身向土堆边跳下，被土堆和第四根顶管挤压住。蒋忠义立即开挖掘机松土，并拨打了“120”急救电话。约半小时后，救护车赶到现场，李荣运被送往常州市第四人民医院抢救，经抢救无效于11时10分死亡。
五、事故原因分析
经现场勘查，现场堆放的顶管每根长2米，内径0.8米，外径1米，质量为1吨。李荣运手拿的撬棍长1.5米，截面为圆形，材质为实心长条钢材。
经查阅材料、人员询问等取证，对该起事故原因分析如下：
（一）事故直接原因
1.死者李荣运安全意识淡薄，没能认识到作业中存在的风险因素，在无任何操作经验的情况下站在位于斜坡最高处的顶管上进行撬动顶管作业，因站在无可靠站立点的斜坡水泥管上作业摔倒被顶管挤压致死。
（二）事故间接原因
1．申和公司对施工现场安全管理松懈。将总计4吨重的4根顶管堆放在斜坡的做法存在较大风险隐患，申和公司未对其存在的风险因素进行辨识，使得作业人员对施工现场存在的危险因素认识不足。申和公司主要负责人未督促、检查施工作业现场的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
2．申和公司安全管理基础薄弱。申和公司未建立安全生产管理台账，未设置安全生产管理机构，主要负责人和安全生产管理人员未取得安全资格证书，安全管理组织混乱；未取得市政工程资质；仅对作业人员进行口头的安全生产教育培训，未保证作业人员具备必要的安全生产知识。
3. 八达公司将顶管工程分包给申和公司，违反建筑行业的相关规定，且申和公司未取得市政工程资质证书，不具备承接该工程的资格。
4．八达公司未尽职对施工安全进行监督检查，项目经理未有效地督促、检查施工现场的安全生产工作，现场的安全员未及时排查事故隐患。
5. 新美公司至事故发生未取得建设工程相关许可手续便允许项目开工，违反建筑行业法律法规相关规定。
(三)事故性质
经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定该事故为一起生产安全责任事故。
六、责任认定和建议处理意见
根据事故调查组的调查取证和事故原因分析，提出对有关责任人员和单位的处理意见如下：
（一）有关人员责任追究建议
1.李荣运，申和公司临时工，进场作业后，不熟悉现场的安全生产环境，安全意识薄弱，站在无可靠站立点的斜坡水泥管上作业，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本起事故中死亡，不再予以追究。
2. 蒋忠奎，申和公司主要负责人。作为公司安全生产的第一负责人，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任，建议常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。
3. 袁超，八达公司四标段项目经理，未有效地督促、检查施工现场的安全隐患，对本起事故的发生负有管理责任，建议八达公司按公司内部奖惩规定予以处理。
4. 刘开叶，八达公司四标段W13号井施工现场安全员，未及时排查并消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任，建议八达公司按公司内部奖惩规定予以处理。
（二）有关单位责任追究建议
1.申和公司安全生产管理组织混乱，主要负责人和安全生产管理人员未取得安全资格证书，仅对作业人员进行口头的安全生产教育培训，未保证作业人员具备必要的安全生产知识，施工现场设置堆放顶管的斜坡，未对其存在的风险因素进行辨识，对本起事故的发生负有管理责任，建议由常州市新北区安全生产监督管理局依法进行处理。
2.申和公司在未取得市政工程资质证书的情况下承接顶管顶进工程，违反建筑行业法律法规相关规定，建议由常州市新北区城市建设与管理局依法进行处理。
3. 八达公司将顶管顶进工程专业分包给未取得市政工程资质证书的申和公司，违反建筑行业法律法规相关规定，建议由常州市新北区城市建设与管理局依法进行处理。
4. 新美公司未取得建设工程相关许可手续，便允许项目开工，违反建筑行业法律法规相关规定，建议由常州市新北区城市建设与管理局依法进行处理。
七、事故整改和防范措施
（一）申和公司应深刻反思，举一反三，根据事故原因和事故教训分析，积极有效落实主体责任，牢固树立安全生产“红线意识”，认真开展安全隐患排查整治，强化事故预防和安全教育，提高作业人员的自我防护意识；加强施工现场安全管理，完善落实安全生产规章制度和操作规程，确保所有安全生产规章制度及安全操作规程的执行。加大对作业区域的巡查力度，并派专人对作业现场进行监护，对重点部位、关键工序重点监控、严格把关，精细化施工。对作业人员违规作业的行为及时制止，确保施工现场安全。
（二）八达公司在项目开工前应对分包单位进行严格的筛选，把好准入关，确认分包单位的资质、施工能力和技术力量，以满足工程分包的质量、安全、技术要求。八达公司作为总承包方，应做好项目的日常监督管理工作。
（三）新美公司在工程建设过程中，公司管理人员应严格落实建设项目管理职责，按照建设工程基本建设程序，确保项目手续齐全、安全管理责任到位。
（四）建设行政主管部门要加强对建设工程项目的安全监管，尤其是新孟河开挖涉及的道路、桥梁、管线、绿化等配套工程，重点突出对安全隐患排查整治及作业人员安全教育培训的巡查，监督工程的合法合规性，继续保持对安全生产违法违规行为的高压态势。
申和公司、八达公司、新美公司、区城建局应自事故调查报告批复之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。
附件2
新孟河延伸拓浚工程（新北区）及综合配套整治工程污水管网四标段“11·27”其他伤害事故调查组名单
组长：单正中 常州市新北区安全生产监督管理局副局长
成员：王建南 常州市新北区纪委监委科员
姚晓东 常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队大队长
查正伟 常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队副大队长
胡九宏常州市新北区总工会副主席
骆进联常州市新北区城建局质安站副站长
洪波常州市新北区农业局水利工程建设管理所所长
李亚东常州市新北区安全生产监察执法大队副大队长
徐晓兵常州市新北区安全生产监察执法大队科长
黄怡常州市新北区安全生产监察执法大队科员
盛旭东常州市新北区安全生产监察执法大队科员
洪立常州市新北区安全生产监察执法大队科员
