关于对新阳科技集团有限公司“4·1”事故予以结案的请示

常州市新北区人民政府：

2019年4月1日5时左右，位于新北区春江镇的新阳科技集团有限公司发生一起事故，造成1人死亡，事故直接经济损失135.45万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），区政府成立了由区应急管理局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的事故调查组。

事故调查组经过认真调查、取证、分析，认定了这起事故的性质，提出了事故防范及整改措施建议，并形成了事故调查报告，请予结案。

特此请示，如无不当，请予审批结案。

附件：1. 新阳科技集团有限公司“4·1”事故调查报告

           2. 新阳科技集团有限公司“4·1”事故调查组名单

新阳科技集团有限公司“4·1”事故调查组

（常州国家高新区（新北区）应急管理局代章）

2019年4月29日

（联系人：顾遥；电话：85163021）

附件1：新阳科技集团有限公司“4·1”事故调查报告

一、事故概述

2019年4月1日5时左右，位于新北区春江镇的新阳科技集团有限公司发生一起事故，造成1人死亡，事故直接经济损失135.45万元。

接到事故报告后，新北区、春江镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区应急管理局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的新阳科技集团有限公司“4·1”事故调查组（具体名单附后），依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故经过，认定了事故性质，并提出事故防范及整改措施建议。

二、基本情况

（一）事故单位概况

1. 单位名称：新阳科技集团有限公司（以下简称：新阳公司）

2．单位住所：常州市新北区春江镇龙江北路1569号

3．单位类型：有限责任公司(台港澳法人独资)

4．法定代表人：张文俊

5．经营范围：苯乙烯、乙苯、甲苯、苯酐、1,4-丁二醇、四氢呋喃、苯、二甲苯、氨水、硫氢化钠、泡沫硫、C8-C9馏份、非芳烃、不饱和聚酯树脂、重质苯、焦残油、蒸汽的制造（涉及危化品的凭生产许可证核定品类经营）；从事乙烯[压缩的]、粗苯、甲基苯、丁烯二酸酐、[顺式]、邻苯二甲酸酐、乙基苯、二聚环戊二烯、1，2-二甲苯的进出口和批发业务（涉及危化品的凭经营许可证经营）。从事化工产品的技术开发、技术服务、技术转让和技术咨询业务；搬运装卸服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6．资质情况：生产许可证，编号：（苏）WH安许证字[D00731]，有效期自2016年12月12日至2019年12月11日。

（二）事故概况

1．事故发生时间：2019年4月1日5时左右

2．事故发生地点：新阳公司东厂区苯酐一套装置 

3．事故伤亡情况：一人死亡

4．伤亡者情况：

施荣法于2016年3月入厂，进行了三级安全教育，并于2019年3月与公司续签劳动合同。于2018年2月11日取得了氧化工艺作业特种作业操作证。

5．事故类别：高处坠落

6．事故直接经济损失：135.45万元

（三）事故现场勘查情况

苯酐一套装置二至五层高度分别为6米、11米、16米、21米，各层平台及楼梯外围护栏高度约为1.2米，无损坏迹象，各层楼梯护栏上均悬挂了当心坠落的警告标志，楼梯地面使用花纹钢板。死者的电子巡检仪被发现放置在五层平台沿楼梯向下的第六级台阶上。

三、事故经过和应急救援处置

3月31日19时，新阳公司苯酐一班外操工施荣法开始上晚班，其工作任务是当天23时及次日凌晨5时进行装置的巡检，巡检需用巡检机扫描贴在相应巡检位置的条形码进行确认，完成打卡记录。施荣法于23时至24时完成了苯酐一套和苯酐二套装置的巡检，次日凌晨4时50分左右出发去苯酐一套装置巡检，巡检记录显示，其于4时52分完成了“汽轮机房”的打卡，之后陆续完成了“洗涤系统”、“精制一楼”、“氧化一楼”、“氧化二楼”的巡检，并于5时11分完成了“精制五楼”的打卡，但其未完成剩下最后一个点位“精制二楼”的打卡。4月1日凌晨6时15分左右，新阳公司包装车间员工叶远发从值班室前往仓库，在经过苯酐一套装置时，发现施荣法脸朝地躺在楼梯边的地上，安全帽已破裂，地面有一摊血，对讲机、眼镜、非防爆手机、打火机等物品散落在周围。

叶远发见状跑到值班室向值班长严大江汇报，严大江立即赶到现场，发现施荣法已无呼吸，其立即拨打了120，并通知了公司领导，随后安排保护事故现场。十几分钟后救护人员赶到，确认施荣法已无生命迹象。

四、事故原因和性质

经现场勘查，人员询问等取证，可判断该起事故类型为高处坠落。

经现场勘查，未发现苯酐一套装置存在导致事故发生的不安全状态；由于现场无目击者，也无监控拍摄到事发的过程，无法确定死者在现场是否存在不安全的行为。故无确定证据推断事故的直接原因。

经查阅材料和人员询问，新阳公司建立了安全生产责任制、规章制度和操作规程，制定了事故应急救援预案和防范高处坠落事故的现场处置方案，安全生产投入到位，按要求定期进行员工教育培训、事故隐患排查、应急救援演练等工作，公司防范苯酐一套装置区域高处坠落措施到位，人员相应职责履行到位。

事故调查组认定新阳科技集团有限公司“4·1”事故是一起非生产安全责任事故。

五、事故整改和防范措施

1．新阳公司应当加强安全管理，开展针对性地隐患排查，查漏补缺，防范高处坠落事故：一是要做好相关风险隐患的辨识治理，确保在平台、通道、升降口及其他有坠落可能场所悬挂安全警示标志，设置防护栏杆，栏杆应保证质量、固定牢靠，高度符合相关技术标准，并按照要求设置扶手、中间栏杆、立柱和踢脚板；二是要不断深化人员培训，通过组织开展防范高坠事故的宣传、培训、警示教育、应急演练等活动，曝光事故隐患，通报事故案例，贯彻处置措施，切实提高从业人员防范高坠事故的意识和能力；三是要做好高处作业的监督管理，落实好高处作业的管理制度，配备合格的安全防护用具，人员作业前需培训到位，安全操作技能达标，并遵守安全作业“十不准”等安全措施。

2．死者巡检时携带打火机和非防爆手机，反映出新阳公司安全管理存在的漏洞，公司虽制定了火种管理和禁用非防爆手机的制度，但未能严格执行，公司应加强对员工违规违章行为的监督管理力度，落实考核细则，杜绝安全隐患。

3．新阳公司应完善细化公司的巡查管理制度，加强责任落实，使值班人员能够及时发现巡检过程中存在的异常情况，并妥善进行处理，保障人员的安全。

新阳公司自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。

附件2：新阳科技集团有限公司“4·1”事故调查组名单

组长：王淑婉  常州市新北区安全生产监察执法大队大队长

成员：徐大双  常州市新北区纪委监委科员

           胡九宏  常州市新北区总工会副主席

           查正伟  常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队副大队长

           李亚东  常州市新北区安全生产监察执法大队副大队长

           徐晓兵  常州市新北区安全生产监察执法大队科长

           黄  怡  常州市新北区安全生产监察执法大队科员

           盛旭东  常州市新北区安全生产监察执法大队科员

           张铃子  常州市新北区安全生产监察执法大队科员