常州市新北区人民政府：

2019年4月13日15时左右，位于奔牛镇的常州市阳光药业有限公司五车间烘房发生一起窒息事故，造成1人死亡，事故直接经济损失123.53962万元。 

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），区政府成立了由区应急管理局、区纪委监委、区总工会、公安局新北分局组成的事故调查组。

事故调查组经过认真调查、取证、分析，已查明这起事故的原因和责任，提出了建议处理意见和整改措施，并形成了事故调查报告，请予结案。

特此请示，如无不当，请予审批结案。

附件：1.常州市阳光药业有限公司“4·13”窒息事故调查报告

2.常州市阳光药业有限公司“4·13”窒息事故调查组名单

常州市阳光药业有限公司“4·13”窒息事故调查组

（常州国家高新区（新北区）应急管理局代章）

2019年5月13日

（联系人：顾遥；电话：85163021）

附件1

常州市阳光药业有限公司“4·13”窒息事故调查报告

一、事故概述

2019年4月13日15时左右，位于新北区奔牛镇的常州市阳光药业有限公司五车间烘房内发生一起窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失123.53962万元。

接到事故报告后，新北区、奔牛镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区应急管理局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的常州市阳光药业有限公司“4·13”窒息事故调查组（具体名单附后），并邀请了行业专家，依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

二、基本情况

（一）事故单位概况

1. 单位名称：常州市阳光药业有限公司（以下简称“阳光药业公司”）

2．单位住所：常州市新北区奔牛镇九里街红楼路1号

3．单位类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

4．法定代表人：顾汉平

5．经营范围：药品生产（按《药品生产许可证》核准的生产范围生产）；食品添加剂生产（凭许可证所列项目经营）；饲料添加剂、添加剂预混合饲料生产（凭许可证经营）；化工产品【（三氟醋柳酸、扑蛲灵、格列戊脲、格列吡嗪、格列美脲、阿那曲唑、罗匹尼罗、噻加宾、溴凡克新、柠檬酸奥索拉明、富马酸卢帕他定、盐酸奥洛他定、苯他西泮、卡维地洛、氟曲吗唑）的上述产品医药中间体、UV—1、2，2’，6，6’－四甲基--4--哌啶醇、苯甲酸丁酯、对氨基苯甲酸、对氨基苯甲酸乙酯、对氨基苯甲酰胺、间氨基苯甲酸、对二甲氨基苯甲酸乙酯、对氨基苯甲酸丁酯】、电子元器件、机械零部件、数控装备、五金件、工业自动化设备、汽车配件的研发、制造及销售；工业自动化控制设备工程的施工；药品（凭《药品经营许可证》经营）、仪器仪表、钢材、木材、塑料粒子及塑料制品、化工产品及原料（危险品除外）的研发、销售；自营和代理各类商品和技术的进出口业务，国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故概况

1．事故发生时间：2019年4月13日15时左右

2．事故发生地点：常州市阳光药业有限公司五车间烘房2号双锥回转真空干燥机

3．事故伤亡情况：1人死亡

4．伤亡者情况：

5．事故类别：中毒和窒息

6．事故等级：一般事故

7．事故直接经济损失：123.53962万元

（三）五车间烘房干燥机相关情况

阳光药业公司五车间烘房共2台双锥回转真空干燥机，分别标为“H0501”和“H0502”号(以下分别简称为“1号”和“2号”)，产品型号、性能一致。2号干燥机由常州市宇通干燥设备有限公司产出，型号为SZG-2000，出厂编号为201509265，总容积为2000升，人孔内径为40厘米。该干燥机内部共安装3只真空抽气头，每只真空头上安装2只滤布袋。

三、事故经过和应急救援处置

2019年4月13日12时，阳光药业公司五车间操作工常海明与吉浩方在公司五车间烘房开始对原料（对氨基苯甲酸乙酯）进行烘干作业。12时30分，常海明发现烘房1号和2号双锥回转真空干燥机物料均结块，于是向班长胡帅兵汇报此事。胡帅兵来到烘房里查看干燥机物料情况后，安排他们将两个干燥机内物料出料，随后便离开了烘房。

13时30分，2号干燥机物料已出料完毕，常海明穿戴好防护服、口罩和防护鞋，从2号干燥机人孔进入干燥机内，开始清除干燥机内壁结块物料，吉浩方在旁辅助常海明作业。两分钟后，胡帅兵来到烘房检查物料情况，此时常海明从干燥机人孔扔出2只真空头滤布袋。13时35分，常海明爬出干燥机，并让胡帅兵打开2号干燥机真空阀，胡帅兵打开真空阀后离开了烘房。从13时37分到14时05分，常海明又先后两次进入2号干燥机内，通过人孔扔出4只真空头滤布袋和3只真空头。14时34分，吉浩方将2只真空头清理干净，并将1只清理干净的真空头从人孔处递给常海明，一分钟后离开了烘房，此时常海明爬出干燥机。接下来的5分钟内，常海明不断对2号干燥机的氮气管道阀门和氮气进口阀门进行开、关，上半身不时探入2号干燥机内观察情况，并将第三只真空头清理干净。14时38分，吉浩方进入烘房，因安装真空头的垫片损坏，常海明安排吉浩方领取垫片。车间主任助理秦斌了解情况后告知垫片无货，需要制作，于是吉浩方离开烘房去机修间制作垫片。

14时40分，常海明独自一人在五车间烘房作业，他打开2号干燥机的氮气管道阀门和氮气进口阀门，随后拿着一只真空头再次进入干燥机内。4分钟后，监控视频显示常海明的一只脚滑出干燥机人孔，无其他动作。15时2分，车间主任助理秦斌进入烘房并发现异常，立即将常海明拖出干燥机。

常海明被救出后，阳光药业公司5名员工轮流对他进行心肺复苏和人工呼吸，并上报了公司领导、奔牛镇政府，拨打了110报警电话。15时23分，常海明被阳光药业公司员工送往奔牛人民医院，经抢救无效死亡。

四、事故原因和性质

经现场勘查，查阅材料、人员询问、调阅监控视频和专家技术分析等取证，对该起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

死者常海明安全意识薄弱，未遵守公司制定的《受限空间作业安全管理制度》进行通风和氧气浓度检测，在干燥机氮气进气阀未关闭、氮气浓度高的情况下独自一人冒险进入干燥机作业，导致缺氧窒息死亡。

（二）事故间接原因

1．员工安全教育培训不到位，安全意识淡薄。阳光药业公司对作业人员的安全教育培训流于形式，缺乏针对性，对氮气危害性认识不足，未保证从业人员具备必要的安全生产技能和知识，岗位职责落实不到位，岗位操作规程执行不力。

2．作业现场的安全监督管理松懈，安全生产责任制落实不到位。阳光药业公司班长、车间主任助理在发现员工违章作业时未及时制止，查纠违规违章行为不力。

3．有限空间管理不到位，作业台账缺失。阳光药业公司对有限空间作业危险性认识不到位，对有限空间作业的申请、审批流程把控不严，存在未开票进行有限空间作业的行为。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定常州市阳光药业有限公司“4·13”窒息事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和建议处理意见

1．常海明，阳光药业公司五车间干燥工。作为公司五车间干燥作业的主要操作工，安全意识淡薄，未履行干燥工的岗位职责，未严格执行清料作业操作规程和有限空间作业安全管理制度，盲目开启氮气通气阀门，在未对作业环境进行监测且无专人监护下冒险进入有限空间实施作业，致使窒息身亡，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

2．胡帅兵，阳光药业公司五车间班长。在知晓死者多次进行受限空间违章作业的情况下，未及时制止死者的违章作业，对本起事故负有直接管理责任，建议阳光药业公司按内部规定予以处理。

3．秦斌，阳光药业公司车间主任助理。作为五车间的管理员，对员工安全操作规程、技能培训不到位，未能及时发现和制止违章作业，对本起事故负有管理责任，建议阳光药业公司按内部规定予以处理。

4．金晓贤，中共党员，阳光药业公司安全总监。未能履行公司安全生产管理职责，现场安全管理不到位，安全风险管控不力，未能加强作业人员安全教育培训，未能督促落实事故隐患整改制度，对本起事故负有管理责任，建议阳光药业公司按内部规定予以处理。

5．胡锦平，中共党员，阳光药业公司主要负责人，对本单位安全生产工作全面负责，却未能组织健全干燥机清料作业相关的操作规程，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有领导责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

6．阳光药业公司，未能加强对安全生产责任制落实情况的考核，保证安全生产责任制的落实；未能做好对从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，对本起事故的发生负有责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

六、事故整改和防范措施

（一）阳光药业公司应深刻反思，举一反三，根据事故原因和事故教训分析，采取以下整改和防范措施：

1．严格履行安全生产管理职责，逐级落实安全生产主体责任，切实履行岗位职责，认真开展风险辨识和隐患排查治理工作，全面提升管理人员的责任意识和从业人员的安全意识。

2．扎实开展教育培训工作，确保作业人员掌握工作岗位的安全技能、防范措施和事故应急处理措施，加强对安全生产规章制度和操作规程的学习与考核。

3．进一步提高对有限空间作业危险性的认识，认真开展有限空间作业安全生产专项检查治理工作，建立健全有限空间管理台账，切实执行“先通风、再检测、后作业”的规定，严格作业前的申请、审批手续，作业现场按规定落实安全生产防护措施，为作业人员配备防中毒窒息的劳保用品。

（二）奔牛镇要牢固树立安全发展理念，坚守发展决不能以牺牲安全为代价的红线，严格落实安全生产工作“党政同责、一岗双责”的要求。要深刻吸取事故教训，结合近期区应急管理局组织的异地安全生产执法专项检查，同时根据《2019年新北区冶金等工贸行业有限空间专项行动工作实施方案》（常开应急〔2019〕4号）开展有限空间作业专项整治活动，坚决管控危险化学品安全风险，严防类似事故再发生，保障生产安全态势平稳有序。

（三）阳光药业公司、奔牛镇自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。

附件2

常州市阳光药业有限公司“4·13”一般窒息事故调查组名单

组长：王淑婉 常州市新北区安全生产监察执法大队大队长

成员：王建南  常州市新北区纪委监委科员

           胡九宏 常州市新北区总工会副主席

           查正伟  常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队副大队长

           李亚东  常州市新北区安全生产监察执法大队副大队长

           黄   怡 常州市新北区安全生产监察执法大队科员

           盛旭东 常州市新北区安全生产监察执法大队科员

           张铃子 常州市新北区安全生产监察执法大队科员

专家：顾绵洪 常州市人民政府安全生产委员会专家组成员

           张 强 常州市人民政府安全生产委员会专家组成员

           韩永青 常州市人民政府安全生产委员会专家组成员