常州市新北区人民政府：

2019年5月6日16时，位于新北区春江镇通江路18号的常州超云纺织印染有限公司内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，事故直接经济损失127.91万元。 

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），区政府成立了由区应急管理局、区纪委监委、区总工会、公安局新北分局组成的事故调查组。

事故调查组经过认真调查、取证、分析，已查明这起事故的原因和责任，提出了建议处理意见和整改措施，并形成了事故调查报告，请予结案。

特此请示，如无不当，请予审批结案。

附件：1.常州超云纺织印染有限公司“5·6”机械伤害事故调查报告

           2.常州市新北区东佳宾馆“5·5”高处坠落事故调查组名单

常州超云纺织印染有限公司“5·6”机械伤害事故调查组

（常州国家高新区（新北区）应急管理局代章）

2019年6月5日

（联系人：顾遥；电话：85163021）

附件1：常州超云纺织印染有限公司“5·6”机械伤害事故调查报告

一、事故概述

2019年5月6日16时，位于新北区春江镇通江路18号的常州超云纺织印染有限公司内发生一起机械伤害事故，一名拉毛线女工在操作时不慎被滚筒卷入机器，后送常州鼎武医院抢救无效死亡。

接到事故报告后，新北区、春江镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定。新北区人民政府成立了由区应急管理局、区纪委监委、区总工会、公安局新北分局组成的常州超云纺织印染有限公司“5·6”机械伤害事故调查组（具体名单附后），依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

二、基本情况

（一）事故单位概况

1、单位名称：常州超云纺织印染有限公司（以下简称“超云公司”）

2、地址：常州新区百丈镇工业园

3、单位类型：有限责任公司(台港澳与境内合资)                                                                                                                                                                                                                                4、法定代表人：陈忠全

5、经营范围：从事高档织物面料的印染；生产皮革制品；销售自产产品。

（二）事故概况

1、事故发生时间：2019年5月6日16时

2、事故发生地点：超云公司后整理车间

3、事故伤亡情况：一人死亡

4、伤亡者情况：

5、事故类别：机械伤害

6、事故等级：一般事故

7、事故直接经济损失：127.91万元

（三）事故现场和设备相关情况

事故设备是一台RNFD230型高速刷毛机，生产厂家为连云港市如年实业（机械）有限公司，该设备外形尺寸为45*40.5*32.36（m），走布速度为25~40m/min，主要用于摇粒绒的刷毛整理。事故现场发现一把钢丝板刷。

三、事故经过和应急救援处置

2019年5月6日下午，拉毛线工李曼曼和黄占军三人在后整理车间负责一台梳毛机生产作业，同车间的王玉亮负责另一台梳毛机。16时左右，李曼曼手持钢丝板刷清理RNFD230型高速刷毛机的出布区域下方的导布辊时，左手和半个身子不慎被卷进了布和导布辊之间。站在其身后等待整理布料的黄占军迅速按下紧急停机按钮停机，连同王玉亮以及闻讯赶来的其他人员一起，将导布辊卸下，把李曼曼拉出后，立即送往常州鼎武医院进行急救，下午5时，医生宣布其抢救无效死亡。

四、事故原因和性质

经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证和分析，对该起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

1、死者李曼曼安全意识淡薄，没能认识到作业中存在的风险因素，在机器未停运状态下徒手用钢丝板刷进行清理作业，被卷入机器导致死亡。

（二）事故间接原因

1.安全生产主体责任不落实。超云公司未健全安全生产责任制、安全生产规章制度，未在拉毛线岗位操作规程中明确禁止清理导布辊的要求。

2.安全管理缺失。超云公司未对作业人员进行安全教育培训，未告知作业中存在的风险因素、防范措施等相关内容。陈超作为主要负责人未能督促检查本单位生产作业场所的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。安全员臧志峰未能检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，未能制止和纠正违章、冒险作业行为。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定常州超云纺织印染有限公司“5·6”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和建议处理意见

经调查取证和事故原因分析，事故调查组提出对有关责任人员和单位的处理意见如下：

1.李曼曼，超云公司拉毛线车间班长，安全意识淡薄，对风险认识不足，在拉毛机正常运转情况下，贸然进行导布辊清理作业，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2.臧志峰，超云公司安全管理员，未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况，未能检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，未能制止和纠正违章、冒险作业行为，对本起事故的发生负有管理责任。建议超云公司按内部奖惩制度进行处理。

3.陈超，党员，超云公司主要负责人，对本单位安全生产工作全面负责，未能切实履行主要负责人的安全生产管理职责，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。建议常州国家高新区（新北区）应急管理局依法予以处理。

4.超云公司安全责任落实不到位，未能落实主要负责人安全生产责任，未能落实安全生产检查、违章作业管理；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未告知作业中存在的风险因素、防范措施等相关内容，对本起事故的发生负有管理责任。建议常州国家高新区（新北区）应急管理局依法予以处理。

六、事故整改和防范措施

发生在常州超云纺织印染有限公司“5·6”机械伤害事故教训是深刻的，相关单位要认真反思，举一反三，采取有效措施，加大安全管理力度，切实把安全生产工作抓细抓实，防范各类事故发生：

（一）常州超云纺织印染有限公司要认真吸取事故教训，落实安全生产主体责任，制定完备的安全生产规章制度和安全操作规程，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，明确作业中存在的风险因素，有针对性地制定安全防范措施和应急救援预案，确保各项安全管理落实到位。

（二）春江镇政府要加强对辖区内各企业的安全生产管理工作，看是否落实安全生产主体责任、经培训合格持证上岗、健全安全生产规章制度及操作规程等，加大对辖区内企业的检查力度，督促企业做好隐患排查治理工作，杜绝违章、冒险作业，督促企业落实安全生产主体责任，防止此类事故再次发生。

（三）常州超云纺织印染有限公司、春江镇政府自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。

附件2：常州超云纺织印染有限公司“5·6”机械伤害事故调查组名单

组长：王淑婉 常州市新北区安全生产监察执法大队大队长

成员：徐大双 常州市新北区纪委监委科员

           胡九宏 常州市新北区总工会副主席

           查正伟 常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队副大队长

           李亚东 常州市新北区安全生产监察执法大队副大队长

           徐晓兵 常州市新北区安全生产监察执法大队科长

           盛旭东 常州市新北区安全生产监察执法大队科员

           黄    怡 常州市新北区安全生产监察执法大队科员

洪 立 常州市新北区安全生产监察执法大队科员