常州市新北区人民政府：

2019年5月6日17时45分左右，位于新北区薛家镇的常州中顺建设有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，事故直接经济损失117.563万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），区政府成立了由区应急局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的事故调查组。

事故调查组经过认真调查、取证、分析，已查明这起事故的经过、原因和责任，提出了建议处理意见和整改措施，并形成了事故调查报告，请予结案。

特此请示，如无不当，请予审批结案。

附件：1.常州中顺建设有限公司“5·6”机械伤害事故调查报告

           2.常州中顺建设有限公司“5·6”机械伤害事故调查组名单

常州中顺建设有限公司“5·6”机械伤害事故调查组

常州国家高新区（新北区）应急管理局代章

2019年6月5日

（联系人：顾遥；电话：85163021）

附件1：常州中顺建设有限公司“5·6”机械伤害事故调查报告

一、事故概述

2019年5月6日17时45分左右，位于新北区薛家镇的常州中顺建设有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，事故直接经济损失117.563万元。

接到事故报告后，新北区、薛家镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区应急局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的常州中顺建设有限公司“5·6”机械伤害事故调查组（具体名单附后），依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

二、基本情况

（一）事故单位概况

1. 单位名称：常州中顺建设有限公司（以下简称：中顺公司）

2．单位住所：常州市新北区吕南路16号

3．单位类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

4．法定代表人：张忠明

5．经营范围：工业与民用建筑工程、市政工程、园林工程、水电安装工程、钢结构工程、装修装潢工程；预拌混凝土制品的生产和销售；建筑材料、装饰材料、五金、交电、针纺织品、金属材料、建筑机械的销售；建筑设备租赁；道路货运经营（限《道路运输经营许可证》核定范围）；搬运、装卸服务；港口经营（凭许可证经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故概况

1．事故发生时间：2019年5月6日17时45分左右

2．事故发生地点：中顺公司3号线地下物料传送坑道内（以下简称“地道”）

3．事故伤亡情况：一人死亡

4．伤亡者情况：

5．事故类别：机械伤害

6．事故等级：一般事故

7．事故直接经济损失：117.563万元

（三）事故现场和相关设备情况

事故皮带输送机为混凝土生产搅拌系统（HZS－120）的一部分，用于输送石子等原料，位于地道内，生产厂家为常州材供公司八达机电分公司。皮带输送机正常运行速度为1.6米/秒，皮带宽0.8米。输送机上端高1.03米，下端高0.51米，料秤位于输送机上方，对石料进行称重并放料到输送机皮带上，放料口距皮带0.16米。在事发区域输送机底部地面发现一把铁锤。

三、事故经过和应急救援处置

2019年5月6日17时左右，中顺公司生产部部长李锋安排混凝土生产线工人加班。3号线操作工周张锋在二楼操作室内查看生产情况，并于17时36分打电话给辅助工董吉昌，让他去3号线地道内加料，17时40分左右，周张锋发现石料传送不均匀，便独自拿着锤子进入地道内，敲击输送机上方的料秤使其均匀下料。操作室内和地道入口处的视频监控显示，他于17时42分回到操作室，并于17时44分再次拿着锤子进入地道，几分钟后，背对着料秤作业的董吉昌听到身后传来叫声，转头看到周张锋身体夹在皮带和料秤下料口之间，董吉昌见状立即跑往操作室向李锋报告。

得知事故发生后，李锋在操作室内立即关闭传送机，组织现场施救，同时拨打了120，并通知公司领导，18时左右，救护人员赶到，确认周张锋已死亡。

四、事故原因和性质

经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证，对该起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

1．死者周张锋，安全意识薄弱，缺乏自我保护意识，冒险靠近正在运行的输送机，导致自身被挤压身亡，这是本起事故发生的直接原因之一。

2．中顺公司皮带输送机未在易挤夹部位设置防护罩等安全设施，防止人员靠近，这也是本起事故发生的直接原因之一。

（二）事故间接原因

中顺公司未落实安全生产主体责任，是事故发生的间接原因。

1．教育培训流于形式。公司对于皮带输送机安全操作的教育培训不到位，员工安全意识不足，未能掌握正确的处理异常情况的方法，违反公司操作工安全操作规程和皮带机安全操作规程的要求。

2．现场安全管理缺失。公司负有安全职责的管理人员未能履职到位，进行安全巡视，及时发现并制止操作工作业时擅自离岗、不停机处理异常情况的违规违章作业行为。

3．事故隐患排查治理不到位。公司未能认真实施事故防范措施，采取措施及时发现并消除输送机安全防护缺失等安全隐患。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定常州中顺建设有限公司“5·6”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和建议处理意见

1．周张锋，中顺公司操作工，安全意识淡薄，冒险进入传送机运行的危险区域，导致自身被挤压身亡，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2．许建锋，中顺公司副总经理（分管安全）；李锋，中顺公司生产部部长；华安强，中顺公司安全员，三人安全生产责任履行不到位，未能做好安全教育工作，督促工人遵守安全操作规程，未能及时排查、发现并消除输送机存在的事故隐患，未能有效检查本单位的安全生产状况，发现并制止员工违反操作规程作业的行为，对事故的发生负有管理责任，建议中顺公司按内部规定予以处理。

3．张忠明，中顺公司法定代表人，作为公司主要负责人，对本单位安全生产工作全面负责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能亲自组织安全检查，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有领导责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

4．中顺公司未能做好对从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除皮带输送机的事故隐患；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的操作工安全操作规程和皮带输送机安全操作规程，对本起事故的发生负有责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

六、事故整改和防范措施

本次事故的教训是深刻的，相关单位要认真反思，举一反三，采取有效措施，切实把安全生产工作抓细抓实，防范各类事故发生：

（一）中顺公司要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，切实落实企业安全生产主体责任：

1．加强安全生产教育培训。保证员工履行各自安全职责，知悉作业过程中存在的事故风险，掌握本岗位的安全操作技能，熟悉安全生产规章制度、岗位安全操作规程，了解紧急情况的处置救援方法，保护自身安全。

2．强化作业现场安全管理。在安排生产任务时也要落实好安全生产注意事项，加大对生产现场的安全监管力度，对各类违章违规行为要采取“零容忍”的态度，建立奖惩措施，督促作业人员遵守安全生产规章制度和安全操作规程，严禁人员在输送机运行时处理料秤沾料堵料等危险行为。

3．切实做好事故隐患排查治理工作。公司主要负责人每季度至少组织一次安全生产全面检查，安全生产管理人员每月至少组织一次安全生产全面检查，对于检查发现的问题，应按照“五落实”的要求整改完毕。要按照相关的规范的要求，在输送机易挤夹部位设置防护装置，张贴警示标识，并定期检查维护。

（二）薛家镇要充分认识到当前安全生产形势的严峻性，将事故情况传达到每一个相关单位，并加大监察执法力度，开展建材等重点行业企业的专项检查，督促企业落实主体责任，加强安全生产教育培训、生产作业现场的安全监管、风险分级管控和隐患排查治理等工作，有效防范事故的发生。

中顺公司、薛家镇自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。

附件2:常州中顺建设有限公司“5·6”机械伤害事故调查组名单

组长：王淑婉 常州市新北区安全生产监察执法大队大队长

成员：陈    健 常州市新北区纪委监委科员

           胡九宏 常州市新北区总工会副主席

           查正伟 常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队副大队长

           李亚东 常州市新北区安全生产监察执法大队副大队长

           徐晓兵 常州市新北区安全生产监察执法大队科长

           黄    怡 常州市新北区安全生产监察执法大队科员

           盛旭东 常州市新北区安全生产监察执法大队科员

           张铃子 常州市新北区安全生产监察执法大队科员