常州市新北区人民政府：

2019年6月10日16时15分左右，位于新北区罗溪镇的常州市恒力机械有限公司整体迁建项目施工时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，事故直接经济损失115.8797万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），区政府成立了由区应急局、纪委监委、总工会、公安局新北分局、住建局组成的事故调查组。

事故调查组经过认真调查、取证、分析，已查明这起事故的经过、原因和责任，提出了建议处理意见和整改措施，并形成了事故调查报告，请予结案。

特此请示，如无不当，请予审批结案。

附件：1.常州市恒力机械有限公司整体迁建项目“6·10”高处坠落事故调查报告

2.常州市恒力机械有限公司整体迁建项目“6·10”高处坠落事故调查组名单

常州市恒力机械有限公司整体迁建项目“6·10”高处坠落事故调查组

常州国家高新区（新北区）应急管理局代章

2019年7月30日

（联系人：顾遥；电话：85163021）

附件1：常州市恒力机械有限公司整体迁建项目“6·10”高处坠落事故调查报告

一、事故概述

2019年6月10日16时15分左右，位于新北区罗溪镇的常州市恒力机械有限公司整体迁建项目施工时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，新北区、罗溪镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区应急局、纪委监委、总工会、公安局新北分局、住建局组成的常州市恒力机械有限公司整体迁建项目“6·10”高处坠落事故调查组（具体名单附后），依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

二、基本情况

（一）项目总承包单位概况

1．单位名称：宏昌建筑集团有限公司

2．单位住所：溧阳市溧城镇长富亭73号

3．单位类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

4．法定代表人：谈怀华

5．经营范围：房屋建筑工程、公路工程、水利水电工程、市政公用工程、机电安装工程施工，地基与基础、建筑装修装饰、钢结构、消防设施、防腐保温、起重设备安装、机电设备安装、建筑智能化、环保、锅炉设备安装、管道安装工程施工，建筑设计、勘探设计、工程咨询、施工监理、物业管理，承包境外工业与民用建筑安装工程及境内、国际招标工程，建筑劳务分包，建筑机械、机电设备租赁、销售，建筑材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6．建筑业企业资质证书：市政公用工程施工总承包一级、机电工程施工总承包一级、建筑工程施工总承包一级、钢结构工程专业承包一级（编号：D132040156），地基基础工程专业承包一级、电子与智能化工程专业承包一级、消防设施工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级（编号：D232075411），公路工程施工总承包三级（编号：D332088854）；安全生产许可证（编号：苏JZ安许证字〔2009〕041001）

（二）项目分包单位概况

1．单位名称：常州卓大钢结构工程有限公司

2．单位住所：武进区牛塘镇丫河村

3．单位类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

4．法定代表人：闵瑞康

5．经营范围：钢结构，网架，桁架，不锈钢制品，铝合金门窗的制作、加工、安装；标识、标牌、交通道路标识系统、园林景观设施、立牌、雕塑的设计、制作、安装；铝塑板、铝板销售；玻璃幕墙、室内装饰工程、房屋建筑工程、机电安装工程、防水防腐工程、地面基础工程、立体字安装工程、发光字安装工程、城市亮化工程施工；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6．建筑业企业资质证书：钢结构工程专业承包三级（编号：D332027858）；安全生产许可证（编号：苏JZ安许证字〔2012〕040073）

（三）事故概况

1．事故发生时间：2019年6月10日16时15分左右

2．事故发生地点：常州市恒力机械有限公司整体迁建项目施工现场

3．事故伤亡情况：一人死亡

4．伤亡者情况：

5．事故类别：高处坠落

6．事故等级：一般事故

7．事故直接经济损失：115.8797万元

（四）工程项目概况

1．工程名称：恒力机械整体迁建项目车间一、车间二、门卫消防泵房水池建筑工程

2．项目地址：新北区罗溪镇旺贤路以南、民营一路以西

3．建设单位：常州市恒力机械有限公司（以下简称“恒力公司”）

4．勘查单位：常州市规划设计院

5．设计单位：贝肯建筑规划设计（江苏）有限公司

6．承包单位：宏昌建筑集团有限公司（以下简称“宏昌公司”。名称为2018年12月26日变更，原名称为江苏宏昌建设集团有限公司）

7．钢结构分包单位：常州卓大钢结构工程有限公司（以下简称“卓大公司”）

8．监理单位：江苏鸿成工程项目管理有限公司（以下简称“鸿成公司”）

2018年11月10日，恒力公司与宏昌公司签订了工程总承包合同，承包内容为“门卫消防泵房水池(工业厂房土建及水电安装;幕墙;金属门窗;土石方工程;房屋结构;模板脚手架工程);车间二(防水工程;金属门窗;工业厂房土建及水电安装;保温;土石方工程;钢结构和网架结构工程;房屋结构;模板脚手架工程);车间一(土石方工程;金属门窗;幕墙;钢结构和网架结构工程;房屋结构;保温;防水工程;工业厂房土建及水电安装;模板脚手架工程)”。宏昌公司后与卓大公司签订专业分包合同，对该工程项目中的车间一、车间二钢结构安装进行分包。该项目于2018年12月12日取得了《建筑工程施工许可证》（许可编号：320411201812120210）。

（五）现场勘查情况

项目车间一屋顶使用双层彩钢板铺设，屋面整体已铺设完毕，屋面东侧留有一处洞口，长1.25米、宽0.65米，距地面约9.4米，用于运送物料，车间西侧有一护笼用于上下屋顶。

三、事故经过和应急救援处置

2019年6月10日15时左右，卓大公司焊工张成群、辅助工杨鹏登上车间一屋顶进行天沟的焊接作业，辅助工谢成均也登上屋顶独自进行捆瓦作业。15时30分左右，班组长何均华上屋顶查看时发现谢成均，安排他回地面安装门柱。十几分钟后，张成群看到谢成均又返回屋面四处走动。16时15分左右，正在焊接的张成群听到声响，发现谢成均已掉下屋顶，坠落在屋面洞口下方。（张成群作业时位于事发洞口西侧约18米，杨鹏位于张成群西侧约9米。）

事故发生后，现场人员第一时间拨打了120并通知了公司领导，当救护人员赶到后，确认谢成均已经死亡。

四、事故原因和性质

经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证，对该起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

1．死者谢成均安全意识薄弱，高处作业时未佩戴安全带，冒险接近洞口，导致自身失足坠落身亡，这是本起事故发生的直接原因之一。

2．车间屋面洞口未设置安全防护设施和安全警示标志，防止人员靠近，这也是本起事故发生的直接原因之一。

（二）事故间接原因

1．人员安全教育培训不到位。未能对现场施工人员进行有效的教育培训，保证人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握事故的防范措施。

2．作业现场的安全管理不到位。现场施工时未进行有效的现场安全监督管理，排查出屋面洞口处存在的高处坠落安全事故隐患，及时制止谢成均的违章行为。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定常州市恒力机械有限公司整体迁建项目“6·10”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和建议处理意见

1．死者谢成均，卓大公司辅助工。安全意识淡薄，未能警惕作业环境存在的风险因素，采取防护措施，冒险接近危险区域，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2．严国飞，卓大公司项目负责人；严成，卓大公司现场负责人；何均华，卓大公司班组长。未做好人员安全教育和施工现场的安全管理工作，督促作业人员安全、规范作业，对事故的发生负有管理责任，建议卓大公司按内部规定予以处理。

3．刘全胜，宏昌公司项目负责人；谢陆军，宏昌公司现场负责人。作为总承包方管理人员，各自的安全生产责任履行不到位，事故隐患排查、现场作业管理等工作的组织、实施不力，对事故的发生负有管理责任，建议宏昌公司按内部规定予以处理。

4．闵瑞康，中共党员，卓大公司法定代表人。未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有领导责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

5．卓大公司，该项目分包单位。未能加强对人员的安全教育培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未能教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，对本起事故的发生负有主体责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

六、事故整改和防范措施

常州市恒力机械有限公司整体迁建项目“6·10”高处坠落事故的教训是深刻的，相关单位要认真反思，举一反三，采取有效措施，加大安全管理力度，切实把安全生产工作抓细抓实，防范各类事故发生：

（一）卓大公司要夯实安全生产基础，提高防范高处坠落事故能力。要制定科学的安全风险辨识程序和方法，结合工程特点，辩识施工中各阶段高处坠落等安全风险，并及时采取措施予以管控；对于临边、洞口等易发生高出坠落事故的位置，要设置防护栏等安全防护设施，悬挂安全警示标志；要为作业人员提供合格的安全帽、安全带等必备的安全防护用具，并督促作业人员按规定正确佩戴和使用；要厘清职责分工，合理组织作业，防止与作业无关的人员进入危险区域；现场应设置专职安全管理人员，对安全生产进行现场监督检查，及时发现并消除事故隐患，制止违章行为。

（二）宏昌公司、卓大公司、鸿成公司要加强安全管理工作，提高工程安全管理水平。要建立健全安全生产责任制和管理制度，衔接好总包单位、分包单位的安全责任，要按照工程总承包企业对工程总承包项目的质量和安全全面负责，依照合同约定对建设单位负责，分包企业按照分包合同的约定对工程总承包企业负责的原则，进一步明确工程总承包模式下建设、总承包、分包、监理等各方单位在工程安全管理、监督、检查等方面的职责，强化分包管理。

（三）区住建局要充分认识到建筑行业的高风险性和防范高坠事故面临的严峻形势，增强紧迫性和责任感，按照“管行业必须管安全”的要求，将建设安全监管工作摆在更加突出的位置，督促建筑施工企业进一步落实安全生产主体责任，加强工程安全现场管理，严格按照法律和规范施工，加强安全教育培训，切实提高作业人员安全意识；同时要严格执法，严厉打击建筑施工领域非法违法行为，坚决纠正违规违章行为，进一步规范安全生产秩序。

（四）宏昌公司、卓大公司、鸿成公司、区城建局自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。

附件2：常州市恒力机械有限公司整体迁建项目“6·10”高处坠落事故调查组名单

组长：王淑婉 常州国家高新区（新北区）应急管理局总工程师

成员：王建南  常州市新北区纪委监委科员

           胡九宏 常州市新北区总工会主任科员

           查正伟 常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队副大队长

           骆进联 常州国家高新区（新北区）住房和城乡建设局质安站副站长

           李亚东  常州市新北区安全生产监察执法大队副大队长

           徐晓兵 常州市新北区安全生产监察执法大队科长

           盛旭东 常州市新北区安全生产监察执法大队科员