常州市新北区人民政府：

2019年7月11日6时40分许，位于新北区“孟河镇兴镇中路以南S239以西地块项目（17#、商业区地下车库）”内，江苏格龙特建设工程有限公司在土方作业过程中发生一起其他伤害事故，造成1人死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），区政府成立了由区应急局、纪委监委、总工会、公安局新北分局、住建局组成的事故调查组进行调查。

事故调查组经过认真调查、取证、分析，已查明这起事故的原因和责任，提出了建议处理意见和整改措施，并形成了事故调查报告，请予结案。

特此请示，如无不当，请予审批结案。

附件：1.关于对孟河镇兴镇中路以南S239以西地块项目（17#、商业区地下车库）“7·11”其他伤害事故调查报告

           2.关于对孟河镇兴镇中路以南S239以西地块项目（17#、商业区地下车库）“7·11”其他伤害事故调查组名单

关于对孟河镇兴镇中路以南S239以西地块项目（17#、商业区地下车库）“7·11”其他伤害事故调查组

常州国家高新区（新北区）应急管理局代章

2019年8月15日

附件1

孟河镇兴镇中路以南S239以西地块项目（17#、商业区地下车库）“7·11”其他伤害事故调查报告

一、事故概述

2019年7月11日上午6时40分许，常州嘉宏北城置业发展有限公司位于新北区“孟河镇兴镇中路以南S239以西地块项目（17#、商业区地下车库）”（以下简称地下车库项目）内，江苏格龙特建设工程有限公司在土方作业过程中发生一起其他伤害事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，新北区、孟河镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区应急管理局、纪委监委、总工会、公安局新北分局、住建局组成的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，以及事故防范和整改的措施意见，现将调查情况报告如下。

二、基本情况

（一）事故相关单位概况

1．常州嘉宏北城置业发展有限公司（以下简称嘉宏公司），法定代表人：刘康，住所：常州市新北区孟河镇东庭苑12-6号，公司经营范围：房地产开发、经营（限《房地产企业开发资质》核定范围）；房屋租赁；物业管理；园林绿化工程施工。

2．江苏格龙特建设工程有限公司（以下简称格龙特公司），法定代表人：李晟，住所：常州市新北区罗溪镇机场路6-2号，公司经营范围：房屋建筑工程、市政工程、室内外装饰工程、园林绿化工程、水利工程、水电安装工程、钢结构安装工程、门窗安装工程、建筑物拆除工程、房屋维修工程、土方工程的施工；建筑材料、装饰材料的销售。

3．常州第一建筑集团有限公司（以下简称常州一建公司），法定代表人：芮永昇，住所：常州市钟楼区飞龙西路528号，公司经营范围：房屋建筑工程设计与施工、钢结构工程设计与施工、建筑装修装饰工程设计与施工、机电设备安装工程、消防设施工程、安全技术防范工程设计施工、起重设备安装工程、园林建筑（凭相应资质证书）、商品砼、水泥预制构件制造，预应力涨拉，窑炉修建，机械设备及模板脚手架租赁；普通货运；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员。

（二）事故概况

1．事故发生时间：2019年7月11日6时40分左右

2．事故发生地点：新北区孟河镇兴镇中路以南S239以西地块项目（17#、商业区地下车库）

3．事故伤亡情况：1人死亡

4．伤亡者情况：

5．事故类别：其他伤害

6．事故等级：一般事故

7．事故直接经济损失：134.7万元

（三）工程项目概况

1．工程名称：孟河镇兴镇中路以南S239以西地块项目（17#、商业区地下车库）建筑工程施工总承包

2．工程地点：新北区孟河镇兴镇中路以南、S239以西

3．发包单位：常州嘉宏北城置业发展有限公司

4．总包单位：常州第一建筑集团有限公司

5．监理单位：江苏华源建筑设计研究院股份有限公司

6．合同金额：14216.18万元

7．合同工期：1093天

8．合同签订时间：2019年5月10日

9．建设工程施工许可证情况：2019年6月3日，常州国家高新区（新北区）行政审批局批准了“孟河镇兴镇中路以南S239以西地块项目（17#、商业区地下车库）”工程项目，施工许可编号为：320411201906030101

10．工程承包范围：根据招标文件约定范围内设计图纸的全部地基、土建、安装装饰灯所有内容总包管理（总建筑面积79567平方米）

2019年3月1日，建设单位嘉宏公司与承包方格龙特公司签订建设工程施工合同，双方约定格龙特公司承担“常州嘉宏孟河星光城商业地块工程土方工程”，承包范围为：嘉宏孟河星光城商业地块项目道路路渣回填、翻土、场地平整、凿除原建筑物砼（包括钢筋砼）等障碍物，土方外运及土方回填等土石方工程。计划开竣工时间：商铺分期开挖，商铺一期时间为2019年3月15日至2019年5月30日，其余商铺开挖节点以甲方书面通知为准。合同金额为572.91万元。承包方项目经理：裴富强。该合同未到行业主管部门备案。

2019年5月10日，建设单位嘉宏公司与承包方常州一建公司签订建筑工程施工合同，双方约定常州一建公司担负地下车库项目的建筑工程施工总承包。计划开竣工时间：2019年6月4日至2022年5月31日。合同金额为14216.18万元。承包人项目经理：庄彤。该合同已到行业主管部门备案。

（四）其他情况

1．事故渣土车司机祁川成未与格龙特公司签订用工合同，为临时用工人员。

2．事故发生在地下车库工程内，与地表的落差在3米左右。

3．事故渣土车为一辆红色福田时代瑞沃Ⅱ140自卸渣土车，车牌绿底白字，车牌为“皖11—46443”，未安装密闭运输装置，依据《常州市市区建筑渣土处置管理办法》规定，不具备开展渣土外运作业条件。

4．事故挖掘机为现代R215VS中大型履带式挖掘机，2019年3月份购买。

5．事故挖掘机司机于2019年3月16日取得“建设机械施工作业操作证”和“建设机械岗位培训合格证书”。

三、事故经过和应急救援处置

2019年7月11日6时40分左右，格龙特公司在地下车库项目开展土方挖运作业，渣土车司机祁川成将渣土车停靠在挖掘机边上准备装土（当时挖掘机内没有驾驶员），祁川成考虑到渣土车车厢内留有无法自卸的黏土，随即自行进入渣土车车厢清理黏土。片刻后，挖掘机司机王兵开始上班，看到一辆渣土车停在挖掘机边上，随即启动挖掘机，并按了三下挖掘机喇叭，示意准备往渣土车车厢内装土。当时现场无安全员，现场负责人也不在场。在无明确信息反馈的情况下，王兵开始往车厢内装土。装了一定土量后，因需渣土车挪动位置以便继续装土，随即找寻祁川成进行挪车，但并未找到。其他等候装土的渣土车司机提醒是否会被埋在车厢内，随即将车厢内的渣土倒出，发现祁川成确实被土方埋在车厢内，王兵立即将其抱出，放置在平地上，进行人工呼吸、心肺复苏及掐人中等抢救措施。

事故发生后，现场人员立即拨打120和110，急救车将祁川成送至孟河医院。当日7时20分左右，祁川成经抢救无效死亡。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

1．渣土车司机安全意识不强，私自进入车厢清理黏土，在挖掘机鸣笛三下后，未进行反馈，也未应急避险。

2．挖掘机司机作业经验不丰富，安全意识不强，在未绝对确认车厢无人的状态下，对渣土车进行装土作业。

（二）间接原因

1．安全教育培训缺失。格龙特公司未对现场作业人员进行有效的安全教育培训，仅仅依托项目总承包常州一建公司的相关活动开展安全教育培训，缺乏针对性和有效性，无法确保所属作业人员充分了解掌握必要的安全生产知识、规章制度和操作规程。

2．作业现场监管缺失。格龙特公司对作业现场的安全生产缺乏有效的监管，日常性检查不多，作业现场缺少有效的安全管理，挖掘机等大型施工机械作业缺少现场指挥协调。同时，对安全事故隐患的排查整治缺乏有效方法，手段不多，效果不够。

3．人员资质审查缺失。格龙特公司对进入作业现场的人员审查不够严格，对不具备渣土运输条件的渣土车进行放行，无视渣土车管理的相关规定要求，造成此类设备和人员失管失控，极大地提高了生产安全事故发生的概率。

（三）事故性质

经调查认定，江苏格龙特建设工程有限公司“7·11”其他伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和建议处理意见

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1．祁川成，事故渣土车司机。在挖运施工现场，未向他人告知便冒险独自进入车厢，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2．王兵，事故挖掘机司机。安全生产意识不强，在作业前，未进行严格检查，确认安全作业条件。对事故发生负有责任，建议常州市公安局新北分局依法予以处理。

3．裴富强，格龙特公司驻地下车库项目负责人。对施工现场安全管理不到位，情况失察。对事故发生负有管理责任，建议由格龙特公司内部处理。

4．李全，格龙特公司总经理。作为公司主要负责人，未能有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任，建议常州国家高新区（新北区）应急管理局依法予以处理。

（二）事故责任单位的认定及处理建议

1．嘉宏公司作为建设单位，将工程总包范围内的项目进行发包，违反了建筑行业的相关规定。虽对事故发生不负有直接责任，但项目违规发包造成安全生产责任界限不明确、监督通道不顺畅，建议常州市新北区住房和城乡建设局依法予以处理。

2．格龙特公司对从业人员的安全教育培训不到位，对从业人员及装备的资质审查不严格，对作业现场安全生产工作管理不力、监督不够、措施不严。对事故发生负有责任，建议常州国家高新区（新北区）应急管理局依法予以处理。

六、事故防范和整改措施

（一）嘉宏公司

要加强工程发包管理，依法开展工程发包，确保承包方及其人员具备相应的安全资质，并签订相应的安全生产管理协议，明确各自的安全生产职责、义务。

（二）格龙特公司

1．要深刻吸取事故教训，在全公司开展对安全生产相关法律法规的学习教育，提高公司各级人员的安全生产意识。

2．要提高对相关人员的安全培训，做好生产安全事故应急演练等工作，切实提高作业人员的安全意识和自我保护能力。

3．要加大对作业人员及相关装备的资格审查，坚决杜绝违规装备、无证人员上岗作业，增强公司整体的安全生产能力。

4．要加强对作业现场的管理，严格按照安全生产要求，逐级落实安全生产主体责任，确立安全员、设立安全警示牌、树立安全警示线等，加大安全生产检查的频率，切实督促所属人员落实安全生产制度及操作规程。

（三）常州一建公司

要加强对工程现场的综合管控，严格落实各项制度规定，加大安全教育培训力度，细致把控入场设施设备及人员的资质，对于在场区内的违规行为，要敢于较真碰硬，切实维护好、建设好工程区域的生产安全。

嘉宏公司、格龙特公司、常州一建公司自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报常州市新北区安委会办公室。

附件2

孟河镇兴镇中路以南S239以西地块项目（17#、商业区地下车库）“7·11”其他伤害事故调查组名单