常州市新北区人民政府：

2019年8月24日14时左右，位于新北区孟河镇的富民景园四期项目施工时发生一起塔吊起重伤害事故，造成1人死亡，事故直接经济损失163.6万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），区政府成立了由区应急局、纪委监委、总工会、公安局新北分局、住建局组成的事故调查组。

事故调查组经过认真调查、取证、分析，已查明这起事故的经过、原因和责任，提出了建议处理意见和整改措施，并形成了事故调查报告，请予结案。

特此请示，如无不当，请予审批结案。

附件：1.富民景园四期项目“8·24”起重伤害事故调查报告

2.富民景园四期项目“8·24”起重伤害事故调查组名单

富民景园四期项目“8·24”起重伤害事故调查组

常州国家高新区（新北区）应急管理局代章  

2019年10月10日

附件1

富民景园四期项目“8·24”起重伤害事故调查报告

一、事故概述

2019年8月24日14时左右，位于新北区孟河镇的富民景园四期项目施工时发生一起塔吊起重伤害事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，新北区、孟河镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区应急局、纪委监委、总工会、公安局新北分局、住建局组成的富民景园四期项目“8·24”起重伤害事故调查组（具体名单附后），并邀请了行业专家，依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

二、基本情况

（一）事故单位概况

1．单位名称：江苏天启建设有限公司

2．单位住所：武进区横林镇天启云庭3号

3．单位类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

4．法定代表人：周振新

5．经营范围：房屋建筑；市政工程施工；机电安装；内室水电安装工程施工；水利工程施工；防水工程施工；外墙保温施工；智能化工程、消防工程、绿化景观工程、幕墙工程、钢结构工程、装饰装修工程的设计与施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6．建筑业企业资质证书：建筑工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级、建筑机电安装工程专业承包三级、钢结构工程专业承包三级、地基基础工程专业承包三级；安全生产许可证（编号：苏JZ安许证字〔2005〕040064-2）

（二）事故概况

1．事故发生时间：2019年8月24日14时左右

2．事故发生地点：富民景园四期项目施工现场

3．事故伤亡情况：一人死亡

4．伤亡者情况：

5．事故类别：起重伤害

6．事故等级：一般事故

7．事故直接经济损失：163.6万元

（三）工程项目概况

1．工程名称：富民景园四期D地块D3、D4、D5、D10、D11、6#门卫、D地块地下车库（D库中段）工程

2．项目地址：常州市新北区孟河镇（国道346以北，齐梁大道以东）

3．建设单位：常州市齐梁建设发展有限公司（以下简称“齐梁公司”）

4．总承包单位：江苏天启建设有限公司（以下简称“天启公司”）

5．监理单位：江苏安厦工程项目管理有限公司

6．分包单位：常州市张兵搭建有限公司（以下简称：张兵搭建公司，分包范围为项目外脚手架、模板搭拆工程）

7．塔式起重机安装单位：常州市乾鼎机械化施工有限公司（以下简称“乾鼎公司”）

（四）事故塔吊相关情况

事故塔式起重机（以下简称塔吊）由常州市江南建筑机械有限公司于2018年6月生产，型号为QTZ63（5510），设备备案登记编号为：苏DAT18060012。该塔机由乾鼎公司出租给天启公司，于2018年8月14日办理安装告知，由乾鼎公司安装、并负责定期维护。常州市瑞安建设工程管理顾问有限公司对本机进行安装质量检验，于2018年9月15日出具检验合格证。2018年10月16日取得设备使用登记证。塔吊预警系统由常州力航电气科技有限公司提供，常州诚时设备安装有限公司将塔吊预警系统安装调试到位，2018年12月20日塔吊预警系统经验收合格。距事故最近一次定期维护在2019年7月27日，保养记录表显示塔吊各部位无异常情况。

（五）现场勘查情况

事故塔吊目前安装高度为92.5米（标准节高2.5米，共37节），事故发生时塔臂上小车距离塔身中心13米。塔吊起升钢丝绳直径为12.8毫米，磨损状况轻微，绳体表面润滑油充足，未达到钢丝绳报废标准，该批钢丝绳由南通通州区苏通钢绳有限公司于2019年3月31日出厂，有出厂合格证。钢丝绳断裂部位呈开放式，断口不整齐（是被拉断的表现）。小车钢丝绳滑轮轮缘有摩擦痕迹，集中于滑轮组内侧轮缘，滑轮组靠外侧的轮缘无摩擦痕迹。滑轮组轮缘局部留有钢丝绳残留物（表明起升钢丝绳在两轮间来回跳动时被拉毛）。滑轮组上起升钢丝绳已不在原滑轮绳槽内，跑至右滑轮绳槽中。滑轮中间轴承部位有摩擦痕迹。钢丝绳滑轮组的钢丝绳防脱装置完好，防脱装置与滑轮轮缘的距离符合标准的要求。塔吊预警系统平台无法登录，无法调取历史运行的数据。塔吊所运的一捆钢管，数量约40根，总重量约1000公斤。（相关现场照片详见《事故技术原因分析报告》）

（六）人员资质情况

死者苟应祥持有建筑架子工特种作业操作资格证（证书编号：苏M022017001135，有效期至2021年5月12日）；天启公司塔吊指挥陈月兴持有起重信号司索工特种作业操作资格证（证书编号：苏M032014000930，有效期至2020年6月11日）；天启公司塔吊司机郁言伟持有建筑塔式起重机司机特种作业操作资格证（证书编号：苏D042017000352，有效期至2020年6月11日）。

三、事故经过和应急救援处置

2019年8月24日14时左右，张兵搭建公司架子工苟应祥在项目工地3#楼北侧捆绑了约40根钢管，陈月兴在确认捆绑合格后，要求苟应祥远离现场，并指挥3号塔吊司机郁言伟，准备让塔吊将钢管吊往3#楼南侧，在将钢管吊起至7米左右后，便背对吊物向目的地走去，后苟应祥又回到附近堆放钢管。起吊过程中，郁言伟首先使用上升1档起钩至约4米，后切换至上升2档，至7米左右时换至3档，同时向西转臂，在用3档将钢管吊至20米左右高度时，塔吊起升钢丝绳突然断裂，捆绑好的钢管整捆掉落至地面，地面上散落放置的钢管一端受到撞击弹起，击中了苟应祥的头部。

事故发生后，现场人员第一时间拨打了120和110，当救护人员赶到后，确认苟应祥已经死亡。

四、事故原因和性质

经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证，并根据《事故技术原因分析报告》，对该起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

1．塔吊在高速上升运动中的滑轮组左侧主动钢丝绳产生跳动，在向东侧向力作用下切入了滑轮轮缘与防脱保险之间，脱离了原本的左滑轮绳槽，跳过了滑轮轮缘与防脱保险之间的间隙，滑入右侧滑轮绳槽，并将右侧滑轮绳槽中的从动钢丝绳挤出（从动钢丝绳在高速运动状态下也会产生跳动），此时脱槽的从动钢丝绳嵌入了两个滑轮中间，因两个滑轮中间间隙较小，在起升力作用下，高速运行的从动钢丝绳与滑轮边侧和滑轮轴剧烈摩擦，导致钢丝绳出现了断丝、断股并最终被拉断，吊钩及挂载的钢管随之坠落至地面发生事故。

2．死者苟应祥缺乏自我保护意识，未能听取信号司索工的指挥远离起吊危险区域，冒险在吊物下进行作业。

期间塔吊预警系统未起到作用，对异常情况进行响应。

（二）事故间接原因

1．人员安全教育培训不到位。天启公司对于人员的安全教育培训流于形式，未能保证人员具备必要的安全生产知识，认识到吊装作业过程中存在的风险隐患，掌握事故的防范措施。

2．现场作业不规范。信号司索工擅离职守，未能对现场进行有效监护、密切注意吊物及周围的情况，未能及时发现吊物下方有人员在无任何防护措施的情况下作业，并立即指挥停止吊装作业。塔吊司机未能发现塔吊的异常情况，并在发现吊物下方有人员作业的违章情况下，及时停止吊运，仍继续冒险作业。

3．现场安全管理不到位。天启公司未对现场进行有效的安全管理，安排未取得司索工资质的人员进行捆绑吊物作业及时发现并制止人员违章作业的行为；未对作业进行合理组织安排，确保专人在现场进行指挥和监护，避免在吊物下进行作业的危险行为；未在起吊危险区域未设置警戒标志；起重机械的检查维护不到位，缺少塔吊日常维护保养和检查记录。

4．塔吊上所采用的滑轮防脱保险装置与滑轮边缘间隔约为2.5毫米，虽基本符合《塔式起重机安全规程》（GB5144-2006）的规定，但根据实际情况和相关案例推断，此类防脱保险装置存在一定隐患，在特定情况下无法起到其防脱作用。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定富民景园四期项目“8·24”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和建议处理意见

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1．死者苟应祥，张兵搭建公司架子工。安全意识淡薄，未能警惕作业环境存在的风险因素，保护自身安全，冒险进入危险区域作业，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2．陈月兴，天启公司信号司索工，在指挥吊运过程中未能及时制止人员进入危险区域，对事故的发生负有责任，建议天启公司按内部规定予以处理。

3．郁言伟，天启公司塔吊司机，在发现指挥人员离岗，吊物下有无关人员进入后未及时采取措施，无视风险继续驾驶，对事故的发生负有责任，建议天启公司按内部规定予以处理。

4．金晶，天启公司项目经理；姚承玉，天启公司施工员。作为该项目的施工管理人员，安全生产责任履行不到位，现场作业的安全管理、人员的安全教育等工作落实不到位，对事故的发生负有管理责任，建议天启公司按内部规定予以处理。

5．周振新，中共党员，天启公司法定代表人。违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有领导责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

（二）事故责任单位的认定及处理建议

天启公司，该项目总承包单位。违反《中华人民共和国安全生产法》的规定：未能加强对人员的安全教育培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未能教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，进行吊装作业时未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。对本起事故的发生负有责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

六、事故整改和防范措施

（一）富民景园四期项目“8·24”起重伤害事故的教训是深刻的，天启公司要认真反思，举一反三，采取有效措施，加大安全管理力度，切实把安全生产工作抓细抓实，防范各类事故发生：

1．加强大型设备的使用管理。要按照《建筑起重机械安全监督管理规定》等法律法规和安全技术标准的要求做好场地内起重机械等大型设备的安全管理。执行好相应的管理制度，完善安全操作规程和安全技术档案。按照要求做好设备的维护、保养、检查等工作，确保安全装置正常工作，发现异常状况及时处理，消除事故隐患。特别是要加强对于钢丝绳及其滑轮组的管理，按要求报废，防止钢丝绳脱轨、断裂等意外情况。要编制符合实际的作业方案和应急救援预案，采取有效的预防措施，杜绝事故的发生。

2．加强人员的安全教育培训。要认真开展作业人员的安全教育培训工作，做好安全技术交底，确保其深刻认识到所从事工作的风险，了解有关的法律法规，掌握安全操作的技能，取得相应的资格证书，遵守安全操作规程作业，具备自我保护和保护他人的意识和能力。

3．强化施工作业现场安全职责的落实。企业各级负责人要增强安全生产工作的责任感，切实履行自身的安全生产职责。对于本单位当前安全生产工作中存在的薄弱环节，采取针对性的安全措施。要加强对施工区域内各分包单位的安全管理，确保其落实各项安全管理措施。要加大对吊装、高处作业等危险作业的检查力度，督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，对作业现场各类违章违规行为要采取“零容忍”的态度，确保安全生产的各项工作落到实处。

（二）区住建局虽然对该项目开展了一系列安全生产检查督查活动，按照“管行业必须管安全”的要求，督促企业落实安全生产主体责任，但是督促检查工作不够深入，要深刻吸取本次事故带来的教训，根据《事故技术原因分析报告》中专家提出的建议，针对事故所暴露出来的问题，开展专项检查，排查建筑工地中起重设备使用企业安全管理措施（如滑轮防脱保险等相关安全装置的检查维护）落实情况。加强建设工程的安全监督，督促施工单位规范施工程序，严格作业中事故隐患的排查、违规违章行为的整治，消除安全生产管理过程中的盲点，杜绝此类事故发生。

（三）天启公司、区住建局自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。

附件2

富民景园四期项目“8·24”起重伤害事故调查组名单

组长：王淑婉  常州国家高新区（新北区）应急管理局总工程师

成员：

章 可 常州市新北区安全生产监察执法大队大队长

胡 博  常州市新北区纪委监委科员

胡九宏 常州市新北区总工会主任科员

查正伟 常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队副大队长

骆进联 常州市新北区建设工程质量安全监督站副站长

李亚东  常州市新北区安全生产监察执法大队副大队长

徐晓兵 常州市新北区安全生产监察执法大队科长

盛旭东 常州市新北区安全生产监察执法大队科员

专家组成员：

谈 睿 常州市建设工程管理中心高级工程师

江 南 常州第一建筑集团有限公司高级工程师

施昕晔 常州市建设工程管理中心高级工程师

毛文军 江苏溧阳建设有限公司高级工程师

张国盛 常州百盛建筑机械检测有限公司工程师