常州市新北区人民政府：

2019年9月18日6时30分左右，于新北区罗溪镇黄河西路681号的常州舒米特金属制品有限公司租赁厂房发生一起其他伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），区政府成立了由区应急管理局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的事故调查组。

事故调查组经过认真调查、取证、分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，并提出事故防范及整改措施建议，形成了事故调查报告，请予结案。

特此请示，如无不当，请予审批结案。

附件：1.常州舒米特金属制品有限公司“9·18”其他伤害事故调查报告

2.常州舒米特金属制品有限公司“9·18”其他伤害事故调查组名单

常州舒米特金属制品有限公司“9·18”其他伤害事故调查组

常州国家高新区（新北区）应急管理局代章

2019年10月10日

附件1

常州舒米特金属制品有限公司“9·18”其他伤害事故调查报告

一、事故概述

2019年9月18日6时30分左右，位于新北区罗溪镇黄河西路681号的常州舒米特金属制品有限公司租赁厂房发生一起其他伤害事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，新北区、罗溪镇领导高度重视，全力组织善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区应急局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的常州舒米特金属制品有限公司“9·18”其他伤害事故调查组（具体名单附后），依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，并提出事故防范及整改措施建议。

二、基本情况

（一）发生事故单位概况

1.单位名称：常州舒米特金属制品有限公司（以下简称“舒米特公司”）

2.单位住所：常州市新北区罗溪镇黄河西路681号（企业9月5日从罗溪镇旺田路26号搬至此处）

3.单位类型：有限责任公司

4.法定代表人：常斐

5.经营范围：金属制品、建材、装饰材料、五金交电、汽车配件、电讯器材、日用百货的批发与零售；五金件加工；自营和代理各类商品和技术的进出口业务，但国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）租赁厂房概况

舒米特公司在2019年8月31日和厂房出租单位常州市海港机械设备厂签订了厂房租赁协议，把位于常州市新北区罗溪镇黄河西路681号的一处厂房出租给舒米特公司，租期为5年。

（三）厂房出租单位概况

1.单位名称：常州市海港机械设备厂（以下简称“海港机械厂”）

2.单位住所：常州市新北区黄河西路681号

3.单位类型：普通合伙企业

4.法定代表人：钱荣宝

5.经营范围：港口机械配件、机械零部件制造、金属冷作加工；普通货运。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

（四）事故概况

1.事故发生时间：2019年9月18日6时30分左右

2.事故发生地点：常州舒米特金属制品有限公司租赁厂房内（罗溪镇黄河西路681号）

3.事故伤亡情况：一人死亡

4.伤亡者情况：

5.事故类别：其他伤害

6.事故等级：一般事故

7.事故直接经济损失：101.8万元

（五）现场勘查情况

现场有钢结构板材架（规格为:2100mm*1120mm*900mm）、散落的冷轧钢板约50片（规格2500mm*1500mm*1.5mm，总重量约2吨）和一台手动液压机（猎诺牌）等。

三、事故经过和应急救援处置

2019年9月18日6时许，舒米特公司钣金工渠伟兰按工作计划打开激光切割机，进行冷轧板的激光切割作业，激光切割机北侧大约两米处有一个钢结构板材架，上面放有大约50片用来激光切割的冷轧板，冷轧板长边朝南北方向放置与钢结构板材架长边方向一致。

6时30分左右，死者渠伟兰计划用手动液压机升起、拖动钢结构板材架，调转90度，使钢结构钢板支架和其上放置的冷轧板的长边调整到东西方向，方便下一步工序取用冷轧板进行激光切割作业。此时，另一员工常春方刚从厂房二楼下来，经过时，被渠伟兰喊住，让其帮忙一起把钢结构板材架和上面的冷轧板调整方向，此时渠伟兰站在钢结构板材架的东侧，已经把手动液压机放在钢结构板材支架的下部准备进行升起、拖动，常春方认为一台液压机升起、拖动难度大，便去取另外一台液压机和渠伟兰一起进行升起、拖动钢结构板材支架，回来时常春方发现板材架上的冷轧板滑落，把渠伟兰砸压在地面，渠伟兰下半身被滑落的冷轧板压着，此时，渠伟兰头部朝东躺着，脸色苍白，渠伟兰口中和下肢处有大量血迹，常春方立即呼喊，舒米特公司钣金工樊生伟赶到现场，在6时38分，分别拨打了120、110、119。

120赶到现场后确认渠伟兰已经死亡。

四、善后处理工作

9月22日，舒米特公司在当地政府部门的组织协调下，与死者家属签订了人民调解协议书，善后工作平稳有序，死者家属情绪稳定，事态平稳可控，未造成不良影响。

五、原因和性质

经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证，对该起事故分析如下：

（一）事故直接原因

死者渠伟兰，安全意识薄弱，缺乏自我保护意识，将本应用行车吊运的冷轧板，放置在板材架上，改用手动液压机进行升起、拖运且未对放在钢结构板材架上的冷轧板进行有效固定，就使用手动液压机把放有冷轧板的板材架升起并拖运，在此过程中导致50余片，重约2吨的冷轧板受力不均匀、重心不稳，从板材架上滑落并砸压在其下半身导致身亡，这是本起事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

舒米特公司未落实安全生产主体责任，是事故发生的间接原因。

1.安全管理形同虚设。公司未建立相关的安全生产责任制和规章制度，安全管理体系不完善，安全生产责任制未能层层落实，日常的安全管理仅仅依靠1-2人的巡查、提醒来代替。

2.事故隐患认识不足，排查治理工作开展不到位。公司员工未能充分认识到冷轧板搬运过程中存在的风险和隐患，日常开展的隐患排查也未真正落实到位，流于形式，走马观花，同时也无相关记录。 

3.安全教育培训流于形式。舒米特公司未建立安全培训台账，相关安全教育培训只限于口头形式，未能让员工真正了解到岗位存在的风险和隐患，提升员工的应急处置能力。

4.企业安全生产意识淡薄。企业在投产前，未办理建设项目安全设施“三同时”手续且在相关重要设备、设施尚未完全投入时，盲目开工上岗，为赶工期，使用其他办法代替原有工艺且未按照变更管理的要求进行风险辨识和管控。

（三）事故性质

经调查取证和事故分析，事故调查组认定常州舒米特金属制品有限公司“9·18”其他伤害事故为一起生产安全责任事故。

六、责任认定和建议处理意见

1.渠伟兰，舒米特公司钣金工，安全意识淡薄，未按照岗位操作规程进行作业，造成在使用手动液压机进行升起、拖运钢结构板材架时，钢结构板材架失去重心，板材滑落导致自身被砸压身亡，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2.张涵，舒米特公司安全员，安全生产责任履行不到位，未能做好安全教育工作，督促工人遵守安全操作规程，未能及时排查、发现并消除存在的事故隐患，未能有效检查本单位的安全生产状况，发现并制止员工违反操作规程作业的行为，对事故的发生负有管理责任，建议舒米特公司按内部规定予以处理。

3.常斐，舒米特公司法定代表人，作为公司主要负责人，对本单位安全生产工作全面负责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，对本起事故的发生负有领导责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

4.舒米特公司未能做好对从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除现场的事故隐患；未能加强对作业现场的安全管理；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程；未能加强日常安全生产管理，安全生产工作不细致、不到位，有关台账资料不完善，建设项目竣工投入生产或者使用前，公司未组织对安全设施进行竣工验收，并形成书面报告备查，对本起事故的发生负有责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

七、事故整改和防范措施

常州舒米特金属制品有限公司“9·18”其他伤害事故的发生，相关单位要认真反思，抓小抓早，采取有效措施，加大安全管理力度，切实把安全生产工作抓细抓实，防范各类事故发生：

（一）舒米特公司要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，切实落实企业安全生产主体责任：

1.加强安全生产教育培训。保证员工履行各自安全职责，熟知作业过程中存在的事故风险，掌握本岗位的安全操作技能，熟悉安全生产规章制度、岗位安全操作规程，了解紧急情况的处置救援方法，保护自身安全。

2.切实做好事故隐患排查治理工作。公司主要负责人每季度至少组织一次安全生产全面检查，安全生产管理人员每月至少组织一次安全生产全面检查，对于检查发现的问题，应按照“五落实”的要求整改完毕。

3.强化安全管理。组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，督促相关制度和规程落实到位，充实管理人员，构建安全管理体系。在安排生产任务时也要落实好安全生产注意事项，加大对生产现场的安全监管力度，对各类违章违规行为要采取“零容忍”的态度，建立奖惩措施，督促作业人员遵守安全生产规章制度和安全操作规程，严禁现场人员违章作业和操作等危险行为。

4.严格按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》 （国家安全监管总局36号令）要求完善安全手续、验收合格后，方可开工。

（二）海港机械厂要举一反三，采取有效措施，加大出租厂房安全管理力度，定期进行安全检查，发现安全生产问题及时督促整改，切实把安全生产工作抓细抓实，在租赁合同或者安全管理协议中细化双方生产安全责任，防范各类事故发生。

（三）罗溪镇要充分认识到当前安全生产形势的严峻性，将事故情况传达到每一个相关单位，并加大监察执法力度，开展建设项目安全设施“三同时”和机械加工等重点行业企业的专项检查，强化源头控制，严格安全准入，确保建设项目的安全设施符合安全生产要求，对已建成的项目加强风险辨识和管控，要求企业加强作业现场的管理，特别是液压机操作、搬运重物等管理和事故隐患常态化巡查工作并做好相关记录，督促企业落实主体责任，加强安全生产教育培训、生产作业现场的安全监管，有效防范事故的发生。

（四）舒米特公司、海港机械厂、罗溪镇自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。

附件2

常州舒米特金属制品有限公司“9·18”其他伤害事故调查组名单

组长：王淑婉 常州国家高新区（新北区）应急管理局总工程师

成员：

章 可 常州市新北区安全生产监察执法大队大队长

胡 博  常州市新北区纪委监委科员

胡九宏 常州市新北区总工会主任科员

查正伟 常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队副大队长

徐晓兵 常州市新北区安全生产监察执法大队科长

盛旭东 常州市新北区安全生产监察执法大队科员