常州市新北区人民政府：

        2019年10月20日17时50分，位于新北区罗溪镇王下村的常州市王下建材有限公司内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，事故直接经济损失108万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），区政府成立了由区应急管理局、区纪委监委、区总工会、公安局新北分局组成的事故调查组。 事故调查组经过认真调查、取证、分析，已查明这起事故的原因和责任，提出了建议处理意见和整改措施，并形成了事故调查报告，请予结案。

        特此请示，如无不当，请予审批结案。

        附件：1.常州市王下建材有限公司“10·20”机械伤害事故调查报告

                  2.常州市王下建材有限公司“10•20”机械伤害事故调查组名单

常州市王下建材有限公司“10·20”机械伤害事故调查组

 （常州国家高新区（新北区）应急管理局代章）

 2019年11月26日

 附件1

 常州市王下建材有限公司“10·20”机械伤害事故调查报告

         一、事故概述

         2019年10月20日17时50分，位于新北区罗溪镇的常州市王下建材有限公司墙体砌块车间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失108万元。

        接到事故报告后，新北区、罗溪镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

        根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区应急管理局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的常州市王下建材有限公司“10•20”机械伤害事故调查组（具体名单附后），依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

        二、基本情况

        （一）事故单位概况

         1. 单位名称：常州市王下建材有限公司（以下简称“王下建材公司”）

         2．单位住所：常州市新北区罗溪镇王下村

         3．单位类型：有限责任公司

         4．法定代表人：吴玉珍

         5．经营范围：墙体砌块、预拌砂浆的制造；港口经营（限《港口经营许可证》核定范围）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

         （二）事故概况

         1．事故发生时间：2019年10月20日17时50分

         2．事故发生地点：王下建材公司墙体砌块车间

         3．事故伤亡情况：1人死亡

         4．伤亡者情况：

5．事故类别：机械伤害

6．事故等级：一般事故

 7．事故直接经济损失：108万元

 （三）墙体砌块车间双卧轴强制式混凝土搅拌机相关情况

 王下建材公司的墙体砌块车间共有南、北两条的双卧轴混凝土搅拌生产线，可搅拌干硬性砼、塑性砼、流动性砼、轻骨料砼和各种砂浆。两台搅拌机由扬州圆力机械有限公司生产，产品型号均为JS750。该搅拌机由上料、搅拌、卸料、供水、电气等系统组成。

其中，搅拌系统由直联式行星摆线针轮减速机、开式齿轮、搅拌筒、搅拌装置、供油装置等组成。 搅拌筒位于墙体砌块车间的中部，放置在离地1.9米的设备平台上，南、北搅拌筒的检修门分别向南、北打开，搅拌机电箱位于各自设备平台下方，操作电箱时无法观察到搅拌筒内情况。搅拌筒检修门长1.35米、高1.25米，搅拌筒深1.8米，可供人员进入进行检维修、残余物料清理等作业，检修门下缘离设备平台约1.2米，检修门上均未安装安全联锁装置。搅拌筒内装有两根水平配置的搅拌轴，每根轴上分别装有7根搅拌叶片。事故发生于南搅拌机的搅拌筒内。

三、事故经过和应急救援处置

 2019年10月20日17时40分，王下建材公司的墙体砌块车间的南、北两台搅拌机停机，墙体砌块车间主任温平安排开机工张志珍、台建红分别进入南、北搅拌机的搅拌筒内清理残余物料，官建在地面上操作两台搅拌机的电箱和清理地面物料。17时50分，台建红清理完搅拌轴一面的物料后站到搅拌筒外的平台上，等待官建开启搅拌机翻动搅拌叶片180°以便清理叶片另一面的物料。官建询问“你们清理好了吗”，台建红回答“好了”。后官建先启动南搅拌机翻动搅拌轴，张志珍叫喊了一声，官建立即关闭搅拌机和台建红爬上南搅拌机平台查看，此时张志珍腹部被卡在搅拌叶片下。台建红跑出车间找到温平，温平转动搅拌轴并和其他员工合力将张志珍救出。事故发生后，王下建材公司员工拨打了120急救电话和110报警电话，伤者被送往常州市第一人民医院救治，经抢救无效死亡。

 四、事故原因和性质

 经现场勘查，查阅材料、人员询问等取证，对该起事故原因分析如下：

 （一）事故直接原因

 1.死者张志珍缺乏自我保护意识，在未参加搅拌筒残余物料清理安全教育培训及无人监护的情况下，冒险进入有限空间实施作业。

 2.开机工官建进行清理搅拌机作业的辅助工作时，在未确认搅拌筒内无人的情况下就盲目启动搅拌机，导致张志珍卷入搅拌叶片下死亡。

 3.事故设备的检修门未与启闭电源设置安全联锁装置，检修门打开后，搅拌机仍能通电运行，无法保证作业人员在搅拌筒内的作业安全。

 （二）事故间接原因

 1．安全生产责任制落实不到位，安全管理制度不健全。王下建材公司法定代表人、总经理、分管安全负责人、安全员各自职责不清，安全管理网络建立不完善。未建立事故隐患排查治理制度，隐患排查工作不成体系，随意性较大，仍停留于口头形式且无记录。风险辨识管控工作流于形式、浮于表面，未能认真对公司内所存在的风险进行全面的摸排和管控，对有限空间作业认识不足，未能按照危险作业的审批要求进行作业，未制定事故岗位危险作业的安全操作规程，对作业现场也缺乏有效的监督管理。

 2．安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄。王下建材公司法定代表人、主要负责人几经更迭，但一直未参加相应的安全培训并取证，该工作由副总代替。其他从业人员的三级安全教育培训、安全操作规程培训、日常安全培训等既未做到全员培训，也未起到真正实效，从而导致员工缺乏安全意识，不能充分认识本岗位作业时的危险因素，具备必要的安全生产知识和劳动防护技能。

3．作业现场的安全管理松懈，查纠违规违章行为不力。王下建材公司安全管理人员日常安全检查不力，未能发现搅拌筒控制电箱位置无法观察到筒内情况的安全隐患。安排在事故作业现场的监护人员擅离职守，造成作业现场安全监管缺失。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定常州市王下建材有限公司“10•20”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和建议处理意见

（一）对事故责任者的责任认定及处理意见

1．张志珍，王下建材公司墙体砌块车间开机工。在既未接受搅拌筒清理残余物料安全培训，又无现场监护人员的情况下，冒险进入搅拌筒作业，对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

2．官建，王下建材公司墙体砌块车间开机工。作为搅拌机残余物料清理作业的辅助工，在未保证搅拌筒内无人作业的情况下开启搅拌机，致使张志珍死亡，对本起事故负有责任，建议王下建材公司按内部规定予以处理。

3．温平，王下建材公司墙体砌块车间主任。作为墙体砌块车间主任，负责车间的管理工作，在车间员工进行危险作业时擅离职守，未能及时制止违章作业，对本起事故负有责任，建议王下建材公司按内部规定予以处理。

4．朱克忠，王下建材公司生产副总兼安全员；吴宁，王下建材公司安全员。未能加强作业人员安全教育培训，未能履行公司安全生产管理职责，安全风险管控不力，未能督促落实事故隐患排查治理情况，现场安全管理不到位，未能及时排查出机械设备的安全隐患，对本起事故负有管理责任，建议王下建材公司按内部规定予以处理。

5．孙烨，中共党员，王下建材公司总经理，未能及时、全面了解本公司的安全管理各项工作，对公司的生产经营现状掌握不足，未能切实履行作为总经理的安全职责，对本起事故负有管理责任，鉴于其上任不久，建议王下建材公司按内部规定予以处理。

6．吴玉珍，中共党员，王下建材公司法定代表人、安全生产第一责任人，对本单位安全生产工作全面负责，违反了《中华人民共和国安全生产法》：未能建立、健全搅拌机残余物料清理作业相关的安全操作规程和生产安全事故隐患排查治理制度，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有领导责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

（二）事故责任单位的认定及处理建议

王下建材公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定：未能加强对安全生产责任制落实情况的考核，保证安全生产责任制的落实；未能加强对从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，对本起事故的发生负有责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

六、事故整改和防范措施

（一）常州市王下建材有限公司“10·20”机械伤害事故的教训是深刻的，王下建材公司应深刻反思，举一反三，采取有效措施，加大安全管理力度，切实把安全生产工作抓细抓实，防范各类事故发生：

1．严格履行安全生产管理职责，逐级落实安全生产主体责任，切实履行岗位职责，安全生产第一责任人应主动参与安全风险辨识和事故隐患排查治理工作，全面提升管理人员的责任意识。执行好相应的安全管理制度，建立、健全生产安全事故隐患排查治理制度和各类作业安全操作规程。

2．扎实开展教育培训工作，确保从业人员先培训后上岗，做好相应的安全教育培训记录，保证从业人员掌握工作岗位的风险因素、安全技能、防范措施和事故应急处理措施，加强对安全生产规章制度、操作规程和危险作业的学习与考核，定期开展应急救援演练，切实提高从业人员安全意识和安全技能。

3．提高对有限空间危险性的认识，认真开展有限空间作业安全生产专项检查治理工作，建立健全有限空间管理台账、管理、作业审批制度，针对性地提出相关防范措施，严格作业前的申请、审批手续，定时巡查有限空间安全警示标志的设置，作业现场按规定落实安全生产防护措施，为作业人员配备相应的劳动防护用品。

4．加强公司机械设施设备的安全管理，及时更换、更新安全部件。王下建材公司部分生产设备出厂时间较早，应及时根据国家标准进行改进。王下建材公司要根据《GB/T 37168-2018建筑施工机械与设备 混凝土和砂浆制备机械与设备安全要求》的规定，对事发搅拌机进行安全隐患排查，积极整改落实。

（二）罗溪镇要牢固树立安全发展理念，严格落实安全生产工作“党政同责、一岗双责”的要求。要深刻吸取事故教训，开展有限空间作业专项整治活动，督促企业落实安全生产主体责任，坚决管控有限空间安全风险，严防类似事故再发生。

（三）王下建材公司、罗溪镇自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。

附件2

常州市王下建材有限公司“10•20”机械伤害事故调查组名单

组长：章 可   常州市新北区安全生产监察执法大队大队长

成员：王建南  常州市新北区纪委监委科员

           胡九宏  常州市新北区总工会主任科员

           查正伟  常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队副大队长

           李亚东  常州市新北区安全生产监察执法副大队长

           徐晓兵  常州市新北区安全生产监察执法大队科长

           黄怡  常州市新北区安全生产监察执法大队科员

           盛旭东  常州市新北区安全生产监察执法大队科员

           张铃子  常州市新北区安全生产监察执法大队科员