常州市新北区人民政府：

2019年10月10日9时10分左右，位于新北区奔牛镇九里街的常州金源汽车内饰有限公司修边车间内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，事故直接经济损失118万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），区政府成立了由区应急局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的事故调查组。

事故调查组经过认真调查、取证、分析，已查明这起事故的经过、原因和责任，提出了建议处理意见和整改措施，并形成了事故调查报告，请予结案。

特此请示，如无不当，请予审批结案。

附件：1.常州金源汽车内饰有限公司“10·10”高处坠落事故调查报告

2.常州金源汽车内饰有限公司“10·10”高处坠落事故调查组名单

常州金源汽车内饰有限公司“10·10”高处坠落事故调查组

常州国家高新区（新北区）应急管理局代章

2019年11月26日

附件1

常州金源汽车内饰有限公司“10·10”高处坠落事故调查报告

一、事故概述

2019年10月10日9时10分左右，位于新北区奔牛镇九里街的常州金源汽车内饰有限公司修边车间内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，新北区、奔牛镇领导高度重视，全力组织善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区应急局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的常州金源汽车内饰有限公司“10·10”高处坠落事故调查组（具体名单附后），依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，并提出事故防范及整改措施建议。

二、基本情况

（一）发生事故单位概况

1．单位名称：常州金源汽车内饰有限公司（以下简称“金源公司”）

2．单位住所：常州市新北区奔牛镇九里街

3．单位类型：有限责任公司

4．法定代表人：姜留根

5．经营范围：聚氨酯软泡沫塑料、靠背座椅、塑料制品，汽车零部件制造，金属冲压件加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故概况

1．事故发生时间：2019年10月10日9时10分左右

2．事故发生地点：金源公司修边车间内

3．事故伤亡情况：一人死亡

4．伤亡者情况：

5．事故类别：高处坠落

6．事故等级：一般事故

7．事故直接经济损失：118万元

（三）现场勘查情况

现场有一台移动门式脚手架（已搭建的脚手架有二层半，高约4500mm，每层高约1.75m；以下简称“脚手架”）倾倒在车间内地面上，脚手架上部倒向西面，底部倒向东面以及脱落的脚手板和脚手架底部滑轮等。

三、事故经过和应急救援处置

2019年10月10日，金源公司外聘临时电工金红新独自按照公司要求安装新建修边车间内顶部两台电灯（高6m），他首先开始搭设脚手架为装灯做准备。9时10分左右，金红新站在脚手架的第二层脚手板上，搭建第三层脚手板时，突然脚手架发生晃动，随后发生倾倒，金红新跌落在地面上，侧躺在地上，头朝北，脚在南，没有佩戴安全帽和安全带。电气维修工刘炳海刚好经过，看到了事故的发生，第一时间拨打了120，公司领导和员工赶到现场，用厂车送到奔牛医院，在奔牛医院门口遇到120救护车，随后转到常州市第一人民医院进行救治。

2019年10月16日金红新经全力抢救无效宣布死亡。

四、善后处理工作

10月24日，金源公司在当地政府部门的组织协调下，与死者家属签订了人民调解协议书，善后工作平稳有序，死者家属情绪稳定，事态平稳可控，未造成不良影响。

五、原因和性质

经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证，对该起事故分析如下：

（一）事故直接原因

1．死者金红新，安全意识薄弱，缺乏自我保护意识，未按照登高作业的要求，采取佩戴安全帽和使用安全带的安全措施。金红新搭建脚手架的专业技能不足，擅自搭建时存在未固定脚手架插销、底部移动滑轮未固定牢靠等情况，这是本起事故发生的直接原因。

2．脚手架放置地点地面不平，有坡度，造成脚手架重心偏移，且脚手架使用时未采取其它固定措施，导致了其倾倒。

（二）事故间接原因

金源公司未落实安全生产主体责任，是事故发生的间接原因。

1．安全管理制度未得到贯彻落实。公司虽已建立相关的安全生产责任制和规章制度，但安全生产责任制未能层层落实，日常安全管理存在不足，人员素质和能力有待加强。

2．外来用工人员安全管理不到位。外包工制度不完善，一包了之，公司聘请的外来用工人员未进行岗前安全教育、未制定安全技术交底方案，未能让工人真正了解到岗位存在的风险和隐患，履行发包方的安全职责，提升自身的应急处置能力。

3．登高作业管理混乱。公司登高作业未严格履行相关审批手续，未安排专人现场监护，也未进行风险的辨识和管控，登高作业时未为劳动者提供必要的劳动防护用品。

4．事故隐患认识不足，排查治理工作开展不到位。公司员工未能充分认识到登高作业存在的风险和隐患，日常开展的隐患排查也未真正落实到位，对现场出现的动态安全隐患未能及时发现和消除。

（三）事故性质

经调查取证和事故分析，事故调查组认定常州金源汽车内饰有限公司“10·10”高处坠落事故为一起生产安全责任事故。

六、责任认定和建议处理意见

1．金红新，金源公司外聘电工，安全意识淡薄，未按照登高作业的要求，使用劳动防护用品，不具备相应的专业技能，未按照要求搭建并固定好脚手架，导致脚手架重心不稳而倾倒，自身头部受伤身亡，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2．刘斌，中共党员，金源公司安全员，安全生产责任履行不到位，未能做好安全教育工作，督促工人遵守安全操作规程，对外包工人不教育、不交底，造成外包作业基本处于失管状态，未能有效检查本单位作业场所的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正员工违反操作规程作业的行为，对事故的发生负有管理责任，建议金源公司按内部规定予以处理。

3．姜龙根，中共党员，金源公司分管安全负责人，对自身分管的安全职责全然不知，工作全部交由安全员负责，未做好本公司的安全管理工作，对事故的发生负有管理责任，建议金源公司按内部规定予以处理。

4．姜留根，中共党员，金源公司法定代表人，作为公司主要负责人，对本单位安全生产工作全面负责，但在外包作业前不闻不问，也未安排相关人员进行教育交底、监护，未组织制定并健全公司的安全规章制度，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有领导责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

5．金源公司多个岗位安全生产责任制落实不到位，监督管理不力。未能做好对从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除现场的事故隐患；未能加强对作业现场的安全管理；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程；未能加强登高作业等特种作业的日常安全生产管理，安全生产工作不细致、不到位，对本起事故的发生负有责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

七、事故整改和防范措施

常州金源汽车内饰有限公司“10·10”高处坠落事故的发生，相关单位要认真反思，抓小抓早，采取有效措施，加大安全管理力度，切实把安全生产工作抓细抓实，防范各类事故发生：

（一）金源公司要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，切实落实企业安全生产主体责任：

1．加强安全生产教育培训。保证员工履行各自安全职责，熟知作业过程中存在的事故风险，掌握本岗位的安全操作技能，熟悉安全生产规章制度、岗位安全操作规程，了解紧急情况的处置救援方法，保护自身安全。

2．强化现场安全管理。组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，督促相关制度和规程落实到位，充实管理人员，构建安全管理体系。在安排生产任务时也要落实好安全生产注意事项，加大对生产现场的安全监管力度，对各类违章违规行为要采取“零容忍”的态度，建立奖惩措施，督促作业人员遵守安全生产规章制度和安全操作规程，严禁现场人员违章作业和操作等危险行为。

3．加强登高作业等特种作业管理。完善登高作业等特种作业管理制度，严格履行登高作业等特种作业审批手续，配备好现场监护人员，提供必要的劳动防护用品。

4．建立健全外来人员管理和定期安全巡查制度。切实加强外来用工人员的安全管理，加强外来用工人员的教育和培训，制定严格的管理制度，做到专人负责。切实做好事故隐患排查治理，加强现场动态隐患点的巡查。公司主要负责人每季度至少组织一次安全生产全面检查，安全生产管理人员每月至少组织一次安全生产全面检查，对于检查发现的问题，应按照“五落实”的要求整改完毕。

（二）奔牛镇要充分认识到当前安全生产形势的严峻性，将事故情况传达到每一个相关单位，并加大监察执法力度，开展登高作业等特种作业的专项检查，督促企业加强外来用工人员的安全教育和培训，督促企业落实主体责任，加强安全生产教育培训、生产作业现场的安全监管，有效防范事故的发生。

（三）金源公司、奔牛镇自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。

附件2

常州金源汽车内饰有限公司“10·10”高处坠落事故调查组名单

组长：章    可  常州市新北区安全生产监察执法大队大队长

成员：吴海峰    常州市新北区纪委监委监督执纪管理中心主任

           胡九宏    常州市新北区总工会主任科员

           查正伟    常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队副大队长

           李亚东    常州市新北区安全生产监察执法大队副大队长

           徐晓兵    常州市新北区安全生产监察执法大队科长

           盛旭东    常州市新北区安全生产监察执法大队科员