常州市新北区人民政府：

2019年10月24日15时30分左右，位于新北区春江镇的常州合全药业有限公司发生一起事故，造成1人死亡，事故直接经济损失125万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），区政府成立了由区应急局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的事故调查组。

事故调查组经过认真调查、取证、分析，已查明这起事故的经过、原因和责任，提出了建议处理意见和整改措施，并形成了事故调查报告，请予结案。

特此请示，如无不当，请予审批结案。

附件：1.常州合全药业有限公司“10·24”事故调查报告

2.常州合全药业有限公司“10·24”事故调查组名单

常州合全药业有限公司“10·24”事故调查组

常州国家高新区（新北区）应急管理局代章

2019年11月26日

附件1

常州合全药业有限公司“10·24”事故调查报告

一、事故概述

2019年10月24日15时30分左右，位于新北区春江镇的常州合全药业有限公司发生一起事故，造成1人死亡，事故直接经济损失125万元。

接到事故报告后，新北区、春江镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区应急管理局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的常州合全药业有限公司“10.24”事故调查组（具体名单附后），依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故经过，进行了事故原因的排除，认定了事故性质，并提出事故防范及整改措施建议。

二、基本情况

（一）事故单位概况

1. 单位名称：常州合全药业有限公司（以下简称：合全公司）

2．单位住所：常州市新北区玉龙北路589号

3．单位类型：有限责任公司

4．法定代表人：李革

5．经营范围：生物技术、新型化合物药物、活性成份药物、化学原料药及药用化合物技术的开发、咨询、服务和转让；药品的生产（凭许可证）；化合物技术检测服务；化学原料药（除危险品）的销售；药用化合物中试生产（除危险品）；化工原料（除危险品）的进出口、批发；化工产品（除危险品）的生产、进出口、批发；危险化学品的生产（凭《安全生产许可证》核定内容经营）；自营和代理各类商品和技术的进出口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6．资质情况：生产许可证，编号：（苏）WH安许证字[D00762]，有效期自2019年4月2日至2022年4月1日。

（二）事故概况

1．事故发生时间：2019年10月24日15时30分左右

2．事故发生地点：合全公司C12车间三楼104离心机房

3．事故伤亡情况：一人死亡

4．伤亡者情况：

5．事故直接经济损失：125万元

（三）事故现场勘查情况

事故离心机生产单位为江苏赛德力制药机械制造有限公司，为卧式刮刀离心机，型号为GKC1350，制造日期为2014年12月，投用日期为2016年1月。

离心机房约56平方米，内有卧式离心机1台（合全公司对该设备编号M120104），离心机房内设置有送、排风系统、易燃气体检测装置、氧含量检测装置，事故次日现场勘察时均处于完好状态。

（四）事发时的作业工序

对已完成溶剂（四氢呋喃）清洗、干燥（氮气吹扫）后的离心机，开盖后进行检查、擦拭取样、手工擦洗（以无纺布蘸约30%乙醇水溶液）污点。

三、事故经过和应急救援处置

2019年10月24日9时24分，合全公司C12车间乙班技术员王东锋开始进行干燥工序，他打开M120104离心机上方的洗涤罐底阀，用旁路氮气将洗涤罐吹干，9时54分完成吹扫，之后他打开XV061阀，利用洗涤罐底部氮气通过离心机洗涤管口，对离心机进行吹扫，于10时02分完成吹干。

合全公司清洗班组清洗工卢银辉24日上午收到清洗组组长王龙州安排的擦洗任务。他于12时43分进入离心机房进行设备手工擦洗，工作期间劳动防护用品穿戴齐全。13时20分左右王东锋进入离心机房按照操作记录要求进行排液和擦拭取样作业，他先同卢银辉一起将离心机洗涤管线和在线清洗管线拆除，完成了低点排液；15时左右卢银辉打开了离心机盖子（直径1.65米），而王东锋离开房间去拿取样工具；15时19分，王东锋再次进入离心机房，他用棉签擦拭法对离心机转鼓内取样后于15时23分离开离心机房去送样，离开时他看到房间内卢银辉独自1人正对离心机盖进行擦洗，未发现异常情况。

15时35分，王龙州进入离心机房检查进度，发现卢银辉左脚跪在离心机盖里下端，右脚靠在离心机盖的下端边缘上并悬空着，头挂靠在离心机盖内刮刀架上侧边缘，脸部朝内，背部朝外。王龙州喊了卢银辉一声但他没应答，于是又拍了下他背部也没反应，便用对讲机告知了现场主管徐雪斌，约3分钟后徐雪斌、安全员宗海君到达离心机房，将卢银辉抬下并进行心肺复苏，但其也没有反应，之后卢银辉被送至常州市第四人民医院新北院区救治并确认死亡，死亡证明中死亡原因为心脏呼吸骤停。抢救期间公司人员打电话向公安和应急管理部门进行了报告。公安部门傍晚到达后，对离心机房进行了隔离。后公安部门经过调查，排除刑事案件的可能。

四、事故原因和性质

事故在发生前无现场目击者，也无相关监控记录，且经法医初步鉴定，死者身体无明显外伤和中毒迹象，排除了因机械伤害、触电、急性中毒等危险、有害因素死亡的可能。死者家属在事故发生后又拒绝对死者进行尸体解剖，所以本起事故的原因仅能通过现场勘查、查阅材料、人员询问等取证，并根据《常州合全药业有限公司“10·24”离心机房事故原因技术分析报告》进行排除、推断而得，具体分析如下：

10月25日14时进行现场勘察时发现M120104离心机与离心机盖相连接的管道共有5根，其中进料管线、打浆管线、氮气保护管线、循环清洗进料管线4根管线已与离心机盖脱开，机盖清洗管线一端与离心机盖连接，另一端与其相连接的其它管道管路均已脱开。且根据DCS运行数据记录，离心机的氮气接口管道上的流量计在事故前流量显示为零。室内氧含量检测装置未有报警记录。基于上述现场勘查情况，可排除卢银辉吸入高浓度氮气缺氧窒息的可能。

综上，结合现场勘查情况和专家技术分析报告，排除了生产经营过程中可能导致卢银辉死亡的生产安全原因。因此事故调查组认定常州合全药业有限公司“10·24”事故是一起非生产安全责任事故。

五、事故整改和防范措施

1．对于本次亡人事故，合全公司应当引起高度重视，提高警惕，对于生产场所内存在的各类风险因素加强管控，建议对危险性较高的作业场所加装视频监控设备，并开展针对性地隐患排查，查漏补缺，消除潜在的安全隐患，采取措施提升生产设备和生产系统的本质安全水平，防范各类事故的发生，切实保护员工的生命安全。

2．在此次事故调查过程中，发现了公司存在离心机拆洗操作规程与离心机清洗记录不匹配，清洗记录不完善；离心机大清洗过程中不同班组交叉作业，分工不明确，职责不清晰；作业人员对工艺过程不了解，机械化作业；未严格履行工艺技术变更管理程序等问题，合全公司应当进一步加强安全管理，落实人员安全职责，避免规章制度流于形式，踏实做好各项安全工作，做到思想无懈怠、管理无空档。

合全公司自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。

附件2

常州合全药业有限公司“10·24”事故调查组名单

组长：章  可  常州市新北区安全生产监察执法大队大队长

成员：秦  静  常州市新北区纪委监委科员

           胡九宏 常州市新北区总工会主任科员

           查正伟 常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队副大队长

           李亚东  常州市新北区安全生产监察执法大队副大队长

           徐晓兵 常州市新北区安全生产监察执法大队科长

           黄   怡 常州市新北区安全生产监察执法大队科员

          盛旭东 常州市新北区安全生产监察执法大队科员

          张铃子 常州市新北区安全生产监察执法大队科员

专家组成员：

           蒋国松  江苏国恒安全评价咨询服务有限公司高级工程师

           顾绵洪  常州市安平安全技术服务有限公司高级工程师

           张    强  常州市安平安全技术服务有限公司高级工程师