常州市新北区人民政府：

2019年10月1日22时50分许，位于新北区薛家镇的新北区罗溪王峰废品收购站内发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，1人重伤，事故直接经济损失180万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），区政府成立了由区应急局、纪委监委、总工会、公安分局、市管局组成的事故调查组。

事故调查组经过认真调查、取证、分析，已查明这起事故的经过、原因和责任，提出了建议处理意见和整改措施，并形成了事故调查报告，请予结案。

特此请示，如无不当，请予审批结案。

附件：1.新北区罗溪王峰废品收购站“10·1”车辆伤害事故调查报告

2.新北区罗溪王峰废品收购站“10·1”车辆伤害事故调查组名单

新北区罗溪王峰废品收购站“10·1”车辆伤害事故调查组

常州国家高新区（新北区）应急管理局代章 

2019年11月29日

附件1

新北区罗溪王峰废品收购站“10·1”车辆伤害事故调查报告

一、事故概述

2019年10月1日22时50分许，位于新北区薛家镇的新北区罗溪王峰废品收购站内发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，1人重伤。

接到事故报告后，新北区、薛家镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区应急局、纪委监委、总工会、公安分局、市管局组成的新北区罗溪王峰废品收购站“10·1”车辆伤害事故调查组（具体名单附后），并邀请了行业专家，依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

二、基本情况

（一）事故单位概况

1．单位名称：新北区罗溪王峰废品收购站（以下简称王峰废品收购站）

2．经营场所：江苏省常州市新北区罗溪镇空港工业园3号

3．单位类型：个体工商户

4．经营者：王峰

5．经营范围：非生产性废旧金属、废塑料、废木材、废纸回收。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故概况

1．事故发生时间：2019年10月1日22时50分许

2．事故发生地点：王峰废品收购站装卸货作业现场

3．事故伤亡情况：一人死亡一人重伤

4．伤亡者情况：

5．事故类别：车辆伤害

6．事故等级：一般事故

7．事故直接经济损失：180万元

（三）事发场地情况

事发场地为常州市康利建筑装饰有限公司（以下简称康利公司）所有，该公司法定代表人为朱建南，经营场所位于常州市新北区薛家镇春江路135号。2018年12月，康利公司与王峰废品收购站经营者王峰签订租赁协议，将制砖车间（简易厂房）1170平方米及车间周边北至中间围墙，西至德胜河，东至现有三层办公楼场地出租，约定出租期限为2019年1月15日至2022年1月14日，不得转租。王峰使用该场地从事废铁刨花的经营，后因经营不善，2019年7月，王峰将该场地提供给林成锋使用，两人均以个人名义签订了一份场地使用合同。之后林成锋与合伙人李兆容雇佣了林成杰，继续在这块场地进行废铁刨花的经营。

（四）事故车辆情况

事故车辆为内燃平衡重式叉车，生产厂家为安徽好运机械有限公司，型号为CPC，配置号：30XC14K，出厂编号：020309N2697，制造许可证号：TS2510611-2017，额定起重量3000KG，自重4435KG。

2017年3月左右，王峰联系靖江市智源工程机械商行主要负责人夏倚民，要求购买安装了废料夹的叉车。夏倚民从常州的合力叉车销售公司购买了叉车，从靖江市神力叉车属具有限公司购买了铁质废料夹（重约700KG），进行了加装，并给车辆换上了五齿的叉齿和实心轮胎，出售给了王峰，并移交了随车的相关技术资料。王峰在将场地提供给林成锋时，一并将叉车给了林成锋，但相关技术资料和文件已遗失，并未交给对方。

王峰和林成锋在使用叉车时根据使用需要在插齿和废料夹之间加装了可拆卸式的铁质铲斗（重约300KG）。

三、事故经过和应急救援处置

2019年10月1日20时左右，个体司机王小军、高为中，送货员王文林三人受委托将两卡车废铁刨花运送至王峰废品收购站租赁场地内，卸完货后因货物混有杂物，所以林成锋、李兆容决定退货，他们先用码头吊吊装回卡车，装到一半时，码头吊损坏无法作业，便由林成杰驾驶改装的叉车继续进行装车作业，林成锋和李兆容则站在附近查看吊机。22时50分许，林成杰驾驶车辆将废铁刨花铲回至货车，返程过程中，抬起废料夹进行倒车，在经过一段阶梯路面（高低差达0.06米，一侧路面倾斜）时，车辆侧翻，压倒了正在码头吊电磁吸盘处的林成锋和李兆容。

事故发生后，林成杰立即爬起，发现林成锋倒在了一边，李兆容双脚被压在了车辆下，他立即呼喊三名送货人帮忙救人，现场人员第一时间拨打了120和110，20分钟后救护人员赶到，将李兆容和林成锋送至常州市第四人民医院新北院区进行救治，后李兆容因抢救无效死亡，林成锋经诊断身体存在多发性骨折等多处伤情。

四、事故原因和性质

本起事故所用车辆改造前属于特种设备，改造后经常州市市场监督管理局认定，其使用的是铲斗类型的专用属具，不在特种设备目录范围内，其改造后仍当作叉车和铲车使用，所以该车辆仍应参照特种设备进行管理和要求。

经现场勘查、查阅材料、人员询问（林成锋家属因林成锋身体、精神状态不佳尚未告知其事故情况，故未对其进行询问）等取证，并根据《事故技术原因分析报告》，对该起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

1．林成杰未经安全培训，取得相应车辆驾驶证进行作业，驾驶技能差，对于车辆重心不稳、路面不平整等各项风险认识不足，盲目驾驶。行驶时将铲斗升在高处，影响了车辆的稳定性，进行倒车时未仔细观察周围人员及地面情况，采取提醒、减速或避让等安全措施，不符合安全驾驶的要求。

2．叉车经改造后未能确保具备安全使用的条件，装卸作业过程中铲斗在高处未降下就开始倒车行驶，车辆重心上移，经过场地内不平整的路面时，车辆整体向低侧方向发生侧倾，致使站在倾覆一侧的人员被压。

（二）事故间接原因

1．作业现场安全管理缺失。未对现场进行有效的安全管理、发现人员违规驾驶车辆作业行为、排查出场内车辆存在倾倒的风险隐患，作业场地未设置照明造成照度不足。

2．人员教育培训缺失。场内车辆驾驶员未受到过安全生产教育和培训，不熟悉有关的安全操作规程，不具备安全驾驶场内车辆的安全操作技能。

3．安全基础管理缺失。未制定安全生产责任制、规章制度和操作规程；未建立场（厂）内车辆的安全技术档案，加强定期检查、维护保养等安全措施（后车轮磨损超限，前一只照明灯缺失）。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定新北区罗溪王峰废品收购站“10·1”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和建议处理意见

1．林成杰，场内车辆驾驶员。安全意识淡薄，未经安全操作培训冒险驾驶车辆，未能警惕作业环境存在的风险因素，对本起事故的发生负有直接责任，建议常州市公安局新北分局依法予以处理。

2．李兆容、林成锋，无相应资质和能力承租场地进行生产经营活动，毫无安全意识，在生产经营过程中各项安全管理未落实，安排不具备安全操作技能的人员驾驶场内车辆，对改装的特种车辆进行检查、维护等管理，对风险辨识不清、管控不力，未能及时消除生产安全事故隐患，及时制止违规作业行为，对事故的发生负有管理责任，鉴于两人在本次事故中分别死亡、重伤，不再予以追究。

3．王峰，王峰废品收购站经营者。未履行生产经营单位主要负责人职责；将场所提供给不具备安全生产条件的个人使用；未建立车辆安全技术档案，建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，制定操作规程，保证车辆的安全运行。对事故的发生负有管理责任，鉴于王峰废品收购站为个人经营形式的个体工商户，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局对其经营者王峰依法予以处理。

4．康利公司，场地出租单位。未与承租单位签订专门的安全生产协议，也未在租赁合同中明确双方的安全管理职责，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

六、事故整改和防范措施

新北区罗溪王峰废品收购站“10·1”车辆伤害事故的教训是深刻的，各相关单位要认真反思，举一反三，采取有效措施，加大安全管理力度，切实把安全生产工作抓细抓实，防范各类事故发生：

（一）该场地应立即停用改装的叉车，选用适合作业需求、安全符合要求的车辆。

（二）加强设备的使用管理。企业应认真按照法律法规的要求，严格管理，建立必要的安全管理台账，制定设备的安全管理制度和安全操作规程，定期进行维护保养，提高使用人员的安全意识，做好使用人员的操作技能培训，确保安全作业，杜绝违章作业行为，严禁擅自非法对相关特种设备进行改造改装。

（三）加强场（厂）内行车路面维护。道路平纵断面设计应符合规范要求，经常保持路面平整、路基稳固、边坡整齐、排水良好，设置必要的交通标志，并应有完好的照明设施。

（四）强化出租发包过程的安全管理。相关单位发包项目、出租场所的，要确保对方符合安全生产条件和相关资质，要在安全生产管理协议或合同中约定双方的安全生产管理职责，向对方书面告知发包项目、出租场所以及相关设备的基本情况、安全生产要求，要对安全生产工作进行统一协调管理，协调解决承包方、承租方提出的安全生产问题，要定期进行安全检查，及时发现安全问题，并督促整改。

（五）薛家镇本年度虽然对开展了一系列安全生产检查督查活动，按照“管行业必须管安全”的要求，督促企业落实安全生产主体责任，但是督促检查工作还不够深入，要深刻吸取本次事故带来的教训，查漏补缺，加强对“厂中厂、园中园”出租厂房等重点场所、场（厂）内改装机动车辆和行车道路等重点环节的专项检查整治力度，督促相关企业提高安全生产意识。对于“小、散、乱”单位要严格各项安全管理要求，不具备安全生产条件的，应责令其停产、退出或关闭。

（六）区市管局要按照《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等法律法规加强对特种设备经营单位的监管，依法查处特种设备经营单位违法行为。

（七）王峰收购站、康利公司、薛家镇自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。

附件2

新北区罗溪王峰废品收购站“10·1”车辆伤害事故调查组名单

组长：章   可  常州市新北区安全生产监察执法大队大队长

成员：吴海峰  常州市新北区纪委监委监督执纪管理中心主任

           胡九宏 常州市新北区总工会主任科员

           查正伟 常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队副大队长

           吴国平  常州市新北区市场监督管理局特种设备安全监管处科员

           李亚东  常州市新北区安全生产监察执法大队副大队长

           徐晓兵  常州市新北区安全生产监察执法大队科长

           盛旭东  常州市新北区安全生产监察执法大队科员

专家：周国洪  中车戚墅堰机车有限公司高级工程师

           江泉忠  中车戚墅堰机车有限公司高级工程师