常州市新北区人民政府：

2019年2月17日17时左右，位于新北区春江镇的阿克苏诺贝尔功能涂料（常州）有限公司北门外道路发生一起物体打击事故，造成1人死亡，事故直接经济损失120.9821万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），区政府成立了由区应急管理局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的事故调查组。

事故调查组经过认真调查、取证、分析，已查明这起事故的经过、原因和责任，提出了建议处理意见和整改措施，并形成了事故调查报告，请予结案。

特此请示，如无不当，请予审批结案。

附件：

1. 阿克苏诺贝尔功能涂料（常州）有限公司“2·17”物体打击事故调查报告

2. 阿克苏诺贝尔功能涂料（常州）有限公司“2·17”物体打击事故调查组名单

   阿克苏诺贝尔功能涂料（常州）有限公司“2·17”物体打击事故调查组

     常州国家高新区（新北区）应急管理局代章

   2019年3月28日

附件1：

阿克苏诺贝尔功能涂料（常州）有限公司“2·17”物体打击事故调查报告

一、事故概述

2019年2月17日17时左右，位于新北区春江镇的阿克苏诺贝尔功能涂料（常州）有限公司北门外道路发生一起物体打击事故，造成1人死亡，事故直接经济损失120.9821万元。

接到事故报告后，新北区、春江镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区应急管理局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的阿克苏诺贝尔功能涂料（常州）有限公司“2·17”物体打击事故调查组（具体名单附后），依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

二、基本情况

（一）事故单位概况

1. 单位名称：阿克苏诺贝尔功能涂料（常州）有限公司（以下简称：阿克苏诺贝尔公司）

2．单位住所：常州市新北区春江镇圩塘春平路1号

3．单位类型：有限责任公司(外商合资)

4．法定代表人：郭武康

5．经营范围：研发、生产高性能涂料和辅料(涉及危险化学品的凭许可证生产销售）；从事上述产品及同类商品（危险化学品除外）、汽车维修设备、维修工具及辅助材料（调漆机、喷枪、砂磨机、砂纸、蜡、烤房、烤灯、电子秤、抛光机）的进出口、国内批发，佣金代理（拍卖除外）；从事技术咨询服务和售后服务；自有房产出租。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故概况

1．事故发生时间：2019年2月17日17时左右

2．事故发生地点：阿克苏诺贝尔公司北门外道路

3．事故伤亡情况：一人死亡

4．伤亡者情况：

5．事故类别：物体打击

6．事故等级：一般事故

7．事故直接经济损失：120.9821万元

（三）事故致害物概况

电动搬运车全称为步行式电动托盘搬运车，型号为EJE116n，品牌为永恒力（Jungheinrich），额定载荷1600千克，重约1500千克，长约1.7米。

（四）事故相关情况

2018年8月，阿克苏诺贝尔公司与江苏盛世强宇冷链运输服务有限公司（以下简称盛世强宇公司）签署运输合同书。双方于11月21日签署了运输补充协议，阿克苏诺贝尔公司将部分成品收发货处理作业委托给盛世强宇公司。12月1日，盛世强宇公司工人廖从洲与刘艳来到阿克苏诺贝尔公司成品仓库上班，听从阿克苏诺贝尔公司人员安排进行作业。

2019年2月17日凌晨1时30分，受另一家为阿克苏诺贝尔公司提供货运代理服务的港中旅华贸国际物流股份有限公司委托，上海瀚磊国际物流有限公司安排司机麻干龙驾驶集装箱货车（车牌号为沪DA3167）将粉末涂料成品（共693箱，19托，总重15148.94千克）从上海洋山码头运送至阿克苏诺贝尔公司。

三、事故经过和应急救援处置

2019年2月17日15时40分，麻干龙驾驶车辆到达阿克苏诺贝尔公司厂区北门外，麻干龙下车到门卫进行登记，后将卸货单交给公司派来负责安排卸货的阿克苏诺贝尔公司成品仓库叉车工王鑫，当他返回车内时，发现货车发生故障无法点火发动。 

16时40分左右，因临近下班，王鑫为了尽快完成任务，叫麻干龙打开货车尾端的柜门，并安排廖从洲、刘艳及成品仓库叉车工陈永康、徐广臣、何若伟、陈月兴等人驾驶两台四轮座驾式电动叉车，拉着一台电动搬运车，出厂卸货。几人操作叉车陆续将集装箱货柜内靠近柜门的几托货卸下（另一台叉车同时将货物运回厂内）。

17时左右，为将货柜内部的货物移到柜门口便于搬运，王鑫安排陈永康驾驶叉车将电动搬运车抬起，并连带将站在搬运车上的廖从洲一起送入了货柜内（底面离地1.6米），廖从洲在货柜内操作横置的搬运车转向时，搬运车一头探出柜门，失去平衡滑出，站在不远处的王鑫见状跑过来伸手想扶住，但无法支撑住搬运车的重量，被砸中胸口，倒在地上。

事故发生后，现场人员立即向公司上报，并拨打了120，17时20分左右，救护人员赶到，将伤者送往常州市肿瘤（第四人民）医院新北院区，17时30分左右，阿克苏诺贝尔公司法定代表人郭武康和安全员范月先后到达现场，对现场进行隔离，并拨打了110，18时20分左右，伤者经抢救无效死亡。

四、事故原因和性质

经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证，对该起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

死者王鑫组织工人违反公司卸货流程出厂卸货，违规指挥卸货，缺乏自我保护意识，冒险去扶滑落的重物，导致自身被砸身亡，这是本起事故发生的直接原因之一。

廖从洲听取王鑫的违章指挥，违反设备操作说明和公司管理要求，未在规定的线路上操作电动搬运车，操作搬运车前未仔细观察周围环境，识别潜在风险，预留安全距离，导致电动搬运车滑落，这也是本起事故发生的直接原因之一。

（二）事故间接原因

阿克苏诺贝尔公司未落实安全生产主体责任，是事故发生的间接原因。

1．厂内车辆管理松懈。公司物流仓库管理人员未做好厂内车辆管理工作，任由仅限厂内使用的车辆随意进出厂门。

2.作业现场安全管理缺失。物流作业时无人进行安全管理和巡视，未及时发现并制止王鑫等员工的违规违章行为。

3．教育培训流于形式。公司安全培训工作不到位，导致作业人员安全意识不足，违反公司作业流程进行指挥和作业。 

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定阿克苏诺贝尔功能涂料（常州）有限公司“2·17”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和建议处理意见

1．王鑫，阿克苏诺贝尔公司成品仓库叉车工，安全意识淡薄，组织人员违章作业，冒险去扶滑落的电动搬运车，导致身亡，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2．廖从洲，外来辅助作业人员，服从阿克苏诺贝尔公司工作安排，违规操作电动搬运车，导致其滑落，对事故的发生负有一定责任，建议阿克苏诺贝尔公司和盛世强宇公司按内部规定予以处理。

3．陈永康，阿克苏诺贝尔公司成品仓库叉车工，盲目听从指挥，违规驾驶叉车将廖从洲和电动搬运车送至集装箱内，对事故的发生负有一定责任，建议阿克苏诺贝尔公司按内部规定予以处理。

4．李森，阿克苏诺贝尔公司物流经理；陆卫东，阿克苏诺贝尔公司成品仓仓库主管，两人对成品仓库安全管理不到位，未能做好装卸货车辆、设备的管理，未能及时发现并制止违章指挥、违反操作规程的行为，未能做好部门人员的日常安全教育，督促员工严格执行公司的各项制度，对事故的发生负有管理责任，建议阿克苏诺贝尔公司按内部规定予以处理。

5．孙林龙，阿克苏诺贝尔公司安全总监，作为公司安全部门负责人，安全生产责任履行不到位，未能做好安全教育工作，及时排查事故隐患，制止违章行为，对事故的发生负有管理责任，建议阿克苏诺贝尔公司按内部规定予以处理。

6．郭武康，阿克苏诺贝尔公司法定代表人，作为公司主要负责人，对本单位安全生产工作全面负责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有领导责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

7．阿克苏诺贝尔公司未能做好对从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对本起事故的发生负有责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

六、事故整改和防范措施

本次事故的教训是深刻的，相关单位要认真反思，举一反三，采取有效措施，切实把安全生产工作抓细抓实，防范各类事故发生：

（一）阿克苏诺贝尔公司要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，切实落实企业安全生产主体责任。一是要加强安全生产教育培训，保证作业人员掌握本岗位的安全操作技能，熟悉有关的安全管理制度和操作规程，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，面对突发情况时能够妥善应变，保护好自身安全；二是强化作业现场安全管理职责的落实，要明确各级人员的安全责任，在安排生产任务时也要落实好安全生产管理工作，加大对生产现场的监管力度，及时排查事故隐患，对各类违章违规行为要采取“零容忍”的态度，督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；三是要加强外包项目和外来人员的管理，严格审查承包单位和人员的具备的相应资质和安全生产条件，与承包单位签订符合要求的安全生产管理协议，将外包项目纳入本单位的安全管理体系、将外来作业人员纳入本单位从业人员进行统一管理。 

（二）春江镇要充分认识到当前安全生产形势的严峻性，将事故情况传达到每一个相关单位，要加大监察执法力度，督促企业落实主体责任，加强安全生产教育培训，加强生产作业现场的安全监管，加强外包项目和外来人员的管理，坚决防止“三违”行为引发生产安全事故。

阿克苏诺贝尔公司、春江镇自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。

附件2：

阿克苏诺贝尔功能涂料（常州）有限公司“2·17”物体打击事故调查组名单

组长：王淑婉  常州市新北区安全生产监察执法大队大队长

成员： 秦 静  常州市新北区纪委监委科员

           胡九宏  常州市新北区总工会副主席

           查正伟  常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队副大队长

           李亚东  常州市新北区安全生产监察执法大队副大队长

           徐晓兵  常州市新北区安全生产监察执法大队科长

           黄  怡  常州市新北区安全生产监察执法大队科员

           盛旭东  常州市新北区安全生产监察执法大队科员

           张铃子  常州市新北区安全生产监察执法大队科员

           洪 立  常州市新北区安全生产监察执法大队科员