常州市新北区人民政府：

2019年12月9日4时20分左右，位于新北区春江镇的常州飞宇化工有限公司发生一起事故，造成1人死亡，事故直接经济损失98万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），区政府成立了由区应急局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的事故调查组。

事故调查组经过认真调查、取证、分析，已查明这起事故的经过、原因和责任，提出了建议处理意见和整改措施，并形成了事故调查报告，请予结案。

特此请示，如无不当，请予审批结案。

附件：1.常州飞宇化工有限公司“12·9”事故调查报告

           2.常州飞宇化工有限公司“12·9”事故调查组名单

常州飞宇化工有限公司“12·9”事故调查组 

常州国家高新区（新北区）应急管理局代章

2019年12月26日

附件1

常州飞宇化工有限公司“12·9”事故调查报告

一、事故概述

2019年12月9日4时20分左右，位于新北区春江镇的常州飞宇化工有限公司发生一起事故，造成1人死亡，事故直接经济损失98万元。

接到事故报告后，新北区、春江镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区应急管理局、纪委监委、总工会、公安分局组成的常州飞宇化工有限公司“12·9”事故调查组（具体名单附后），并设立了专家组，依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故经过，进行了事故原因的排除，认定了事故性质，并提出事故防范及整改措施建议。

二、基本情况

（一）事故单位概况

1. 单位名称：常州飞宇化工有限公司（以下简称：飞宇公司）

2．单位住所：常州市新北区春江镇新港分区基础化工产业区

3．单位类型：有限责任公司

4．法定代表人：吴玉飞

5．经营范围：化工原料（除危险品）的销售；2，4-二氯-5-氟苯乙酮的制造，加工；2，4-二氯-5-氟苯甲酰氯、十二羟基十八烷基戊酰胺、N，N－二甲氨基丙烯酸乙酯、聚合氯化铝、工业氯化钠的生产和销售（上述项目不含危险化学品）；基础化学原料（除危险品）的生产。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6．资质情况：生产许可证，编号：（苏）WH安许证字[D00758]，有效期自2017年7月17日至2020年7月16日。

（二）事故概况

1．事故发生时间：2019年12月9日4时20分左右

2．事故发生地点：飞宇公司105车间后工段1楼

3．事故伤亡情况：一人死亡

4．伤亡者情况：

5．事故直接经济损失：98万元

（三）事故车间概况

105车间为丙类车间，分为前后工段两个单独厂房，进行3000吨/年2,4-二氯-5-氟苯甲酰氯的生产，工序为中间体2,4-二氯-5-氟-(三氯甲基)苯加水进行水解、粗品精馏及残渣中和抽滤、产品包装。涉及的物料有中间体2,4-二氯-5-氟-(三氯甲基)苯、辅料三氯化铁、副反应产物氯化氢、盐酸、中和用辅料液碱，此外中间体中还含有少量的四氯化碳（其中氯化氢、盐酸、四氯化碳、三氯化铁、液碱属于危险化学品）。该车间于2017年7月16日投用，安全“三同时”等手续齐全。

（四）事故现场勘查情况

105车间后工段共三层，一楼西南角的凝水箱长2.5米，宽2.5米，高2.8米，距离西墙0.82米，距离南墙0.73米。凝水箱与西墙之间靠墙放置了一个铁架，铁架高约0.5米，铁架上铺有一块硬纸板，长1米，宽0.45米。

三、事故经过和应急救援处置

2019年12月8日20时，飞宇公司105车间辅助工辛志林开始上晚班，主要工作是前工段的投料和后工段的包装、清理残渣。现场监控视频显示，12月9日3时02分，辛志林从后工段车间北门进入，往凝水箱处走动。3时08分至4时11分期间，飞宇公司操作工张新东、胡万中，车间副主任杜自立也曾进出车间，进行作业或巡查，但均未发现辛志林。4时20分，杜自立从南门再次进入车间巡查，拿着手电筒往西照时，看到凝水箱的后面有两条腿露在外面，走进查看发现辛志林脸朝水箱侧躺在地面上，叫他拉他都没有反应。杜自立立即跑到车间二楼叫张新东过来，两人一起把辛志林抬到南门外，进行心肺复苏，但其仍无反应，便向公司值班的生产部长莫振翼报告，莫振翼到达现场后先后拨打了120和110，并向公司领导报告。120到达后，确认辛志林已死亡。

四、事故原因和性质

事故发生时无现场目击者。车间内虽装有两个视频监控，但位置均在凝水箱东面，无法观察到凝水箱西面的情况。死者无导致其死亡的明显外伤，常州市医疗急救中心医务科出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示死亡原因为心跳骤停，死者家属在事故发生后又拒绝对死者进行尸体解剖，所以本起事故的原因仅能通过现场勘查、查阅相关材料记录、人员询问等手段，并根据《常州飞宇化工有限公司“12.9”丙类车间事故原因技术分析报告》进行排除、推断而得，具体情况和分析如下：

辛志林进入车间西南角的凝水箱与车间西外墙间的狭窄通道，该通道不是作业区域。从公司安全生产信息化平台人员定位系统的记录分析，辛志林进入该区域后直至被发现前一直未移动过，期间也无其他人员进入该区域。通过查看之前的定位轨迹，发现辛志林在12月7日2时45分至3时49分、12月8日2时52分至4时06分，均停留在该区域。凝水箱在工作时会散发热量，推测辛志林可能在此位置取暖睡岗。

现场勘查发现公司可燃、有毒气体报警系统均正常运行；车间设备完好，无泄漏及漏电等异常情况；凝水箱与车间外墙之间的区域，两边及上方均与外界联通，不属于受限空间。

察看可燃、有毒气体报警系统报警记录发现事故车间自2019年10月22日以来未有报警记录；察看车间DCS运行记录，发现事发前生产工艺、设备处于正常状态。

综上，排除了生产经营过程中可能导致辛志林死亡的机械伤害、触电、急性中毒、缺氧窒息等原因。事故调查组认定常州飞宇化工有限公司“12·9”事故是一起非生产安全责任事故。

五、事故整改和防范措施

对于本次亡人事故，飞宇公司应当引起高度重视，提高警惕，认真反思，举一反三，采取有效措施，加大安全管理力度，切实把安全生产工作抓细抓实，防范各类事故发生：

1．加强事故隐患排查治理。公司应认真开展安全风险评估和隐患排查工作，切实把风险隐患逐一查清查实、整改到位。建议在生产车间作业岗位、设备处适当增加视频监控，消除管理盲区；在凝水箱边以防护栏杆封闭，防止人员进入睡岗。

2．加强员工安全教育培训。公司要逐级落实安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围。要加强劳动纪律的要求，采取奖惩措施，提高员工的安全意识和责任意识，做到严格遵守公司的各项安全规章制度和纪律，严禁睡岗、脱岗、串岗等行为。要落实公司巡查制度，细化安全巡查标准，能够及时发现并制止员工违反劳动纪律的行为，及时发现和处理事故隐患。

3．公司应本着以人为本的态度，加强对员工的身体精神状态的监护，合理安排作息，防止疲劳作业，保护员工的身心健康。

飞宇公司自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。

附件2

常州飞宇化工有限公司“12·9”事故调查组名单

组长：章    可  常州市新北区安全生产监察执法大队大队长

成员：程喜林  常州市新北区纪委监委主任科员

           胡九宏 常州市新北区总工会主任科员

           查正伟 常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队副大队长

           李亚东  常州市新北区安全生产监察执法大队副大队长

           徐晓兵 常州市新北区安全生产监察执法大队科长

           盛旭东 常州市新北区安全生产监察执法大队科员

专家组成员：

           邱    滔 常州大学化工设计研究院有限公司研究员

           蒋国松  江苏国恒安全评价咨询服务有限公司高级工程师

           蔡文斌  江苏国恒安全评价咨询服务有限公司工程师