常州市新北区人民政府：

2019年12月20日9时30分，位于新北区河海街道的珠江路南侧、峨眉山路西侧地块开发项目发生1起高处坠落事故，造成1人死亡，事故直接经济损失113.3万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），区政府成立了由区应急局、纪委监委、总工会、公安分局、住建局组成的事故调查组。

事故调查组经过认真调查、取证、分析，已查明这起事故的经过、原因和责任，提出了建议处理意见和整改措施，并形成了事故调查报告，请予结案。

特此请示，如无不当，请予审批结案。

附件：1.珠江路南侧、峨眉山路西侧地块开发项目“12·20”高处坠落事故调查报告

           2.珠江路南侧、峨眉山路西侧地块开发项目“12·20”高处坠落事故调查组名单

珠江路南侧、峨眉山路西侧地块开发项目“12·20”高处坠落事故调查组

常州国家高新区（新北区）应急管理局代章 

2020年1月16日

附件1

珠江路南侧、峨眉山路西侧地块开发项目“12·20”高处坠落事故调查报告

一、事故概述

2019年12月20日9时30分，位于新北区河海街道的珠江路南侧、峨眉山路西侧地块开发项目发生1起高处坠落事故，造成1人死亡，事故直接经济损失113.3万元。

接到事故报告后，新北区领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区应急局、纪委监委、总工会、公安分局、住建局等部门组成的珠江路南侧、峨眉山路西侧地块建设项目“12·20”高处坠落事故调查组（具体名单附后），依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

二、基本情况

（一）事故单位概况

1．单位名称：常州市鸿泰装饰材料有限公司

2．单位住所：常州市新北区新桥镇郭塘桥村委528号

3．单位类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

4．法定代表人：鲍宜汤

5．经营范围：水泥及石膏制品制造；保温、防水建筑材料制造；建筑涂料、助剂、装饰材料销售；建筑涂料调色及涂装施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（三）事故概况

1．事故发生时间：2019年12月20日9时30分

2．事故发生地点：珠江路南侧、峨眉山路西侧地块工地

3．事故伤亡情况：一人死亡

4．伤亡者情况：

5．事故类别：高处坠落

6．事故等级：一般事故

7．事故直接经济损失：113.3万元

（四）工程项目概况

1．工程名称：珠江路南侧、峨眉山路西侧地块开发项目

2．项目位置：常州市新北区珠江路南侧、峨眉山路西侧

3．建设单位：常州睿源置业有限公司

4．施工单位：常州市华江建筑工程有限公司（以下简称：华江公司）

5．监理单位：江苏华源建筑设计研究院股份有限公司 

6．分包单位：常州市鸿泰装饰材料有限公司（以下简称：鸿泰公司）

（五）项目其它相关情况

该项目于2018年10月23日取得施工许可证，建设规模48969平方米，工程包括1～5#楼、小区变，公厕及消控室、地下车库。

2019年10月25日，华江公司将项目各房号及地下室工程的室内批嵌及内外墙涂料粉刷等内容分包给鸿泰公司。该项目中的吊篮安装、拆卸作业实际由鸿泰公司人员操作。

2019年12月8日，工地项目部接到上级部门关于响应重污染天气停工通知，便下达通知要求工地所有班组自12月9日起暂停施工。

（六）现场及吊篮情况

坠落点位于项目工地2号楼南面，2号楼楼高50.5米，共17层，楼顶为平台。高处作业吊篮装置由无锡瑞吉德机械有限公司生产，型号为ZLP630，吊篮支架放置于楼顶平台，支架长6米，重300千克，由前中后三段梁组装而成，前梁装有滚轮，伸出墙面；前梁中梁之间装有前底座支架；后梁尾部装有后底座支架和配重。

三、事故经过和应急救援处置

2019年12月20日7时左右，鸿泰公司油漆工兰方进叫上其他三名工人张登国、李武山、彭伟国前往停工的工地，准备拆除2号楼吊篮。8时许，鸿泰公司现场负责人鲍宜胜来到工地巡查，碰到兰方进，了解其意图后并没有进行制止。之后兰方进和张登国徒步爬上2号楼楼顶，对吊篮的支架进行拆除，张登国站在内侧，兰方进站在外侧靠近平台边缘处拆除吊篮支架固定的螺丝。9时30分左右，兰方进在拆前梁时，因用力过大失去平衡从楼顶坠落。

事故发生后，现场人员第一时间拨打了120，10多分钟后救护人员赶到，确认兰方进已经死亡。

四、事故原因和性质

经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证，对该起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

兰方进擅自带领工人进入停工的工地，自身安全意识不足，不具备拆除吊篮的专业知识，在有高处坠落风险的临边区域作业时未挂好安全带并采取其它安全防护措施，冒险进行作业，这是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1．现场安全管理不到位。华江公司、鸿泰公司在项目工地停工期间任由工人私自进入，未能及时发现违章冒险作业的行为并进行制止。

2．吊篮拆装作业管理不严格。华江公司未按照合同和施工方案的要求做好吊篮的管理，安排具备安全生产条件的公司进行吊篮的安装拆卸作业，鸿泰公司默许不具备相应安全操作的人员进行作业。

3．人员安全教育培训不到位。华江公司、鸿泰公司对于工人的安全教育培训流于形式，未能保证人员具备必要的安全生产知识，认识到高空作业过程中存在的风险隐患，掌握事故的防范措施。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定珠江路南侧、峨眉山路西侧地块开发项目“12·20”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和建议处理意见

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1．兰方进，鸿泰公司油漆工。安全意识淡薄，不具备相应岗位技能，在临边作业时未能采取防护措施，保护自身安全，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2．包玉彬，鸿泰公司施工员，未加强工人的管理，严禁工人擅自进行拆装吊篮作业，未能督促工人严格遵守安全技术交底和安全教育培训的要求，对事故的发生负有责任，建议鸿泰公司按内部规定予以处理。

3．鲍宜胜，鸿泰公司现场负责人，在发现本公司工人准备擅自前往拆除吊篮后未及时采取措施进行制止，未对员工的拆装吊篮行为进行有效管理，安排专人进行指挥，对员工的安全技术交底流于形式，对事故的发生负有责任，建议鸿泰公司按内部规定予以处理。

4．金中亚，华江公司项目经理；姚光荣，华江公司现场负责人。作为该项目的施工管理人员，安全生产责任履行不到位，吊篮拆装管理、施工场地的安全管理、人员的安全教育等工作落实不到位，对事故的发生负有管理责任，建议华江公司按内部规定予以处理。

5．鲍宜汤，鸿泰公司法定代表人。违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定：未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除本公司不具备操作技能的工人擅自拆装吊篮的生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有领导责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

（二）事故责任单位的认定及处理建议

鸿泰公司，该项目分包单位。违反《中华人民共和国安全生产法》的规定：未能加强对人员的安全教育培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未能教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，确保作业时安全措施的落实。对本起事故的发生负有责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

六、事故整改和防范措施

（一）珠江路南侧、峨眉山路西侧地块开发项目“12·20”高处坠落事故的教训是深刻的，鸿泰公司要认真反思，举一反三，采取有效措施，加大安全管理力度，切实把安全生产工作抓细抓实，防范各类事故发生：

1．加强高处作业安全管理。要严格按照相关规范要求制定高处作业安全技术措施并采取有效的安全防护措施。进行临边作业时，要设置好安全防护栏杆、安全网或生命线，安排专人对作业现场进行监护，保证施工现场安全。根据作业的实际情况要配备好安全帽、安全带等安全防护用品，并督促指导工人正确佩戴和使用。

2．加强人员的安全教育培训。要认真开展高处作业人员的安全教育培训工作，做好安全技术交底，确保其深刻认识到所从事工作存在的风险，熟悉有关的法律法规，掌握安全操作的技能，遵守安全操作规程，保持小心谨慎的态度进行作业。

3．强化安全职责的落实。公司各级负责人要增强安全生产工作的责任感，切实履行自身的安全生产职责，让各类安全措施起到实效。对于吊篮的安装、拆卸和使用，要加强管控、细化责任，建立健全管理记录档案，安排专人管理，严禁私自对吊篮进行拆装。要加大对高处作业等危险作业的检查力度，对作业现场各类违章违规行为要采取“零容忍”的态度，确保作业安全。

（二）华江公司作为项目的总承包单位，要加强对建设项目的统一协调、管理，与分包单位明确各自的权利、义务，确保落实各项安全管理措施；要严格对生产现场的管理，停工期间禁止人员未经许可进入工地；要严格履行安全管理制度和操作规程，厘清管理职责，做好各类施工机械设备的管理。

（三）区住建局要按照“管行业必须管安全”的要求，督促企业落实安全生产主体责任，针对事故所暴露出来的问题，开展专项检查，要求建筑工地加强停工期间的安全管理，督促施工单位按照规范的施工程序进行吊篮等设备的安装、拆卸、维护，消除安全生产管理过程中的盲点，杜绝此类事故再次发生。

（四）鸿泰公司、华江公司、区住建局自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。

附件2

珠江路南侧、峨眉山路西侧地块开发项目“12·20”高处坠落事故调查组名单

组长：章    可 常州市新北区安全生产监察执法大队大队长

成员：董华浩  常州市新北区纪委监委第三纪检监察室正科级干部

           胡九宏  常州市新北区总工会主任科员

           查正伟  常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队副大队长

           骆进联  常州市新北区建设工程质量安全监督站副站长

           李亚东  常州市新北区安全生产监察执法大队副大队长

           徐晓兵  常州市新北区安全生产监察执法大队科长

           黄    怡  常州市新北区安全生产监察执法大队科员

           盛旭东 常州市新北区安全生产监察执法大队科员

           张铃子 常州市新北区安全生产监察执法大队科员