常州市新北区人民政府：

2020年1月2日9时左右，位于新北区孟河镇的新孟河工业园二期18#房内发生1起高处坠落事故，造成1人死亡，事故直接经济损失132万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），区政府成立了由区应急局、纪委监委、总工会、公安分局、住建局组成的事故调查组。

事故调查组经过认真调查、取证、分析，已查明这起事故的经过、原因和责任，提出了建议处理意见和整改措施，并形成了事故调查报告，请予结案。

特此请示，如无不当，请予审批结案。

附件：1.新孟河工业园二期18#房“1·2”高处坠落事故调查报告

           2.新孟河工业园二期18#房“1·2”高处坠落事故调查组名单

新孟河工业园二期18#房“1·2”高处坠落事故调查组

常州国家高新区（新北区）应急管理局代章

2020年1月16日

附件1

新孟河工业园二期18#房“1·2”高处坠落事故调查报告

一、事故概述

2020年1月2日9时左右，位于新北区孟河镇的新孟河工业园二期18#房内发生1起高处坠落事故，造成1人死亡，事故直接经济损失132万元。

接到事故报告后，新北区、孟河镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区应急局、纪委监委、总工会、公安分局、住建局等部门组成的新孟河工业园二期18#房“1·2”高处坠落事故调查组（具体名单附后），依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

二、基本情况

（一）工程概况

新孟河工业园二期18#房由常州龙腾房地产开发有限公司建设，共三层，建筑面积89157平方米，于2018年7月30日通过质量竣工验收。2019年12月，常州龙腾房地产开发有限公司与武进高新区万禄建筑工程队签订合同及安全管理协议，在厂房东南角增设一处钢结构楼梯，承包形式为包工包料，总价为25.2万元。

（二）发包单位概况

1．单位名称：常州龙腾房地产开发有限公司（以下简称“龙腾公司”）

2．单位住所：常州市新北区西夏墅镇灵山中路26号

3．单位类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

4．法定代表人：常媛玉

5．经营范围：房地产开发与经营；建筑材料、装饰材料的销售；房屋租赁；场地租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（三）承包单位概况

1．单位名称：武进高新区万禄建筑工程队（以下简称“万禄工程队”）

2．单位住所：武进高新区兰陵南路588号21幢21-612

3．单位类型：个体工商户

4．经营者：张玉军

5．经营范围：建筑工程、装饰工程、建筑幕墙工程施工；门窗、栏杆、不锈钢制品的制造与安装；建筑劳务分包（劳务派遣除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（四）事故概况

1．事故发生时间：2020年1月2日9时左右

2．事故发生地点：新孟河工业园二期18#房内

3．事故伤亡情况：一人死亡

4．伤亡者情况：

陈明乐于2019年11月22日取得熔化焊接与热切割作业特种作业操作证。

5．事故类别：高处坠落

6．事故等级：一般事故

7．事故直接经济损失：132万元

（五）现场勘查情况

18#房共三层，二三层之间高度为7米，钢梯在二三层之间有三个平台，四折楼梯，每段楼梯有10级台阶。每级平台相对于二楼地面的高度分别为1.75米、3.5米、5.25米。

三、事故经过和应急救援处置

2019年12月底，万禄工程队经营者张玉军安排手下工人谭致全负责18#房钢结构楼梯的作业，谭致全带上工人崔洪洋，于12月24日起开始施工。2020年1月2日，张玉军又安排陈明乐去现场帮忙，3名工人于7时30分到达现场，准备进行二三层之间剩余的几级台阶的焊接和一根横梁的吊装。9时左右，谭致全在三楼开电动葫芦，崔洪洋在二楼挂吊物，陈明乐在距二楼5.25米高的楼梯平台与三楼之间的楼梯上辅助吊横梁时突然坠落，仰面倒在二楼地面上。

事故发生后，现场人员第一时间拨打了120，之后开车将伤者送往孟河人民医院抢救，并联系了警方，当天10点陈明乐经抢救无效死亡。

四、事故原因和性质

经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证，对该起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

1．陈明乐安全意识不足，在临边区域作业时未挂好安全带，冒险进行作业，这是事故发生的直接原因。

2．钢楼梯作业区域存在高处坠落风险，平台和楼梯处未设置护栏、安全网等安全防护设施，这也是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1．人员安全教育培训不到位。龙腾公司、万禄工程队未对陈明乐进行上岗前的安全教育培训和安全技术交底，使其认识到高空作业过程中存在的风险隐患，掌握必要的安全生产知识和事故的防范措施。

2．现场安全管理不到位。龙腾公司、万禄工程队对于现场临边防护不到位的问题未及时进行督促和整改，确保事故隐患的消除，未能及时制止陈明乐的冒险作业行为。

3．建筑资质不达标。龙腾公司将项目发包给不具备钢结构工程专业承包资质的万禄工程队，万禄工程队未建立安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，不具备安全生产条件。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定新孟河工业园二期18#房“1·2”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和建议处理意见

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.陈明乐，万禄工程队焊工。安全意识淡薄，在临边作业时未能正确使用劳动防护用品，保护自身安全，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2.吴成忠，龙腾公司现场负责人。在2019年12月底发现现场临边防护不到位的安全隐患并开出整改通知单后未采取措施督促万禄工程队及时完成整改，对事故的发生负有管理责任，建议龙腾公司按内部规定予以处理。

3.陈亦鸣，龙腾公司安全部门负责人，未履行好本人的安全管理职责，未能按照安全管理协议的要求的做好本公司的安全管理工作，对事故的发生负有管理责任，建议龙腾公司按内部规定予以处理。

4.张玉军，万禄工程队经营者。未建立本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未组织实施本单位新上岗人员的安全生产教育和培训，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，鉴于万禄工程队为个人经营形式的个体工商户，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局对其经营者张玉军依法予以处理。

5.堵丹，中共预备党员，龙腾公司主要负责人。未能加强本单位的工程发包管理，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除本公司高处作业缺少防护的生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有领导责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

（二）事故责任单位的认定及处理建议

龙腾公司，该项目发包单位。将工程发包给不具有相应资质条件的承包单位；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未对新上岗人员进行安全生产教育和培训，保证其具备必要的安全生产知识，掌握安全操作技能。对本起事故的发生负有责任，建议常州国家高新技术产业开发区（新北区）应急管理局依法予以处理。

六、事故整改和防范措施

（一）新孟河工业园二期18#房“1·2”高处坠落事故的教训是深刻的，龙腾公司、万禄工程队要认真反思，举一反三，采取有效措施，加大安全管理力度，切实把安全生产工作抓细抓实，防范各类事故发生：

1.加强安全生产基础管理工作。要建立健全安全生产责任制度、安全生产教育培训等安全生产规章制度和钢结构作业等操作规程，保证安全生产条件所需资金的投入。要加强对工人安全生产的教育培训，未经安全生产教育培训并考核合格的人员，不得上岗作业。发包单位要对安全生产工作进行统一的协调管理，与承包单位明确各自的安全生产职责，认真落实好各岗位的人员安全生产职责。

2.要严格履行建筑工程管理要求。建筑工程实行直接发包的，发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位。承包建筑工程的单位应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。

3.做好作业现场安全管理。要对施工现场进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。要加强对高处作业等危险作业环节的隐患排查治理力度，做到隐患整改五落实。要及时排查及时制止违章指挥、违章作业和违反劳动纪律行为，杜绝抢工期、赶进度等危及安全生产行为。

（二）孟河镇相关管理部门要加强对建设工程的安全监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，加强发包、施工、培训等环节的安全管理，严格履行各项法律法规和标准规范，防止此类事故再次发生。

（三）龙腾公司、万禄工程队、孟河镇自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。

附件2

新孟河工业园二期18#房“1·2”高处坠落事故调查组名单

组长：章    可 常州市新北区安全生产监察执法大队大队长

成员：王建南  常州市新北区纪委监委主任科员

           胡九宏 常州市新北区总工会主任科员

           查正伟  常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队副大队长

           骆进联  常州市新北区建设工程质量安全监督站副站长

           李亚东  常州市新北区安全生产监察执法大队副大队长

           徐晓兵  常州市新北区安全生产监察执法大队科长

           黄    怡  常州市新北区安全生产监察执法大队科员

           盛旭东  常州市新北区安全生产监察执法大队科员

           张铃子  常州市新北区安全生产监察执法大队科员