各卫生院，社区卫生服务中心：
　　为进一步规范医疗服务行为，提高医疗质量管理水平，保障医疗安全，我局结合实际，组织制定了《关于进一步加强基层医疗机构医疗质量管理的若干意见》，现印发给你们，请各单位对照意见要求，认真组织实施。

　　　　　　　　　　　　　　二○一二年四月十六日

关于进一步加强基层医疗机构
医疗质量管理的若干意见

　　为促进基层医疗机构进一步规范医疗服务行为，提高医疗质量管理水平，保障医疗安全，按照区委、区政府打造“优质卫生”的总体要求，结合卫生系统开展的“医疗质量万里行”、“平安医院创建”以及“三好一满意”等活动，现就全面加强基层医疗机构医疗质量管理提出以下意见：
　　一、进一步完善医疗质量管理制度
　　1、健全医疗质量控制网络
　　要建立健全院、科两级质控网络，各单位要在四月底前成立医疗质量管理委员会，并于五月底前完成本单位医疗质量管理实施方案的制定，及时化解和处置临床诊疗活动中出现的矛盾和问题。管理委员会名单和实施方案于五月底前报卫生处。各临床、医技科室组建以科主任为核心的质量管理小组，具体负责本科室的医疗质量管理工作，全体医务人员应主动参与医疗质量管理。
　　2、落实医疗质量管理责任制
　　各单位主要领导为医疗质量管理第一责任人，分管业务的领导对本单位医疗质量管理全面负责，各临床、医技科室主任为医疗质量管理的直接责任人，医务人员按岗位职责落实岗位责任制。要建立和完善差错、事故责任追究制度，按照《医疗事故处理办法》、《执业医师法》及《医师定期考核办法》等相关规定，落实医疗纠纷、事故经济赔偿责任及行政处罚的具体办法。
　　3、建立院级领导深入临床制度
　　落实院级领导行政、业务查房制度，各单位院长（主任）每月至少到每个病区开展行政查房一次，业务院长（主任）每月至少到每个病区开展业务查房两次。院级领导合理安排时间开展临床业务工作，临床专业的院长（主任）每周必须门诊坐诊半天以上，其中外科、妇产科专业的每周必须参与手术一台次；临床专业的副院长（副主任）每周必须门诊坐诊一天以上，其中外科、妇产科专业的每周必须参与手术两台次。
　　4、强化院内感染控制
　　全面落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，重点加强手术室、产房、新生儿病房、内窥镜室、口腔科及消毒供应中心等重点部位的院内感染控制工作。严格规范医疗废弃物处理，各单位要有专人负责医疗废弃物的处理，做到处置及时，程序合法，台账资料完整。村卫生室、社区卫生服务站医疗废弃物必须收集到医院集中处理。加快推进集中消毒供应中心建设，上半年完成孟河人民医院消毒供应中心改造工程，三井医院、春江人民医院同步完成相关设施完善工作，确保下半年起在全区基层医疗机构实行所有消毒物品分片集中消毒供应。
　　5、重视医技质量管理
　　注重加强临床、医技合作，建立临床、医技科室质量反馈制度。医务部门每季召开临床、医技科室联席会议，认真听取各方面意见，相互促进工作。医技科室按照质控标准，保证检查报告的准确性和时限性，明显异常结果（诊断）由科负责人或上级医师把关审核，并及时与申请医师沟通反馈。各单位结合本院实际，明确规定门诊、住院病人各项检查的报告时间及方式，尽可能缩短病人的等候时间。具体规定于四月底前报卫生处备案。
　　6、完善病案讨论制度
　　进一步完善并落实疑难病例、急危重病例及死亡病例讨论制度，对诊断不明、治疗效果不佳、重大手术以及急危重症病例，首先由科主任组织科内病案讨论，必要时报请分管院长（主任）组织院内讨论。讨论记录必须详实并连同病案一并归档。区卫生局将对重大医疗纠纷、医疗事故病案，邀请区内或市级专家参加，组织所在单位院、科负责人及相关医务人员开展专案讨论，必要时在全区系统内进行案例通报。
　　7、保证临床用药安全
　　按照国家基本药物管理的各项要求，合理配备使用基本药物。重点加强抗菌药物使用管理，明确各级医师抗菌药物的处方权限，建立临床用药动态监测与超常预警机制，对不合理用药及时予以干预。加强特殊药品的管理，对毒性药品、麻醉药品和精神药品等的购置、使用与安全保管，必须按国家有关规定进行管理并监督使用。加强药物不良反应监测与报告。根据相关文件要求，加大基本药物不良反应监测力度，发现异常反应及时向区药监分局报告，并同时报区卫生局和区药品集中采购中心，区药品集中采购中心应将相关信息及时反馈到各基层医疗机构。
　　8、规范村卫生室（社区卫生服务站）诊疗行为
　　调整村卫生室（社区卫生服务站）服务功能，将原来主要从事临床诊疗活动调整到以提供基本公共卫生服务为主，适度提供常见病、慢性病的一般诊疗服务。以实施低成本健康工程为契机，重点做好居民健康档案的动态管理和高血压、糖尿病等慢性病的跟踪管理工作。要主动转变服务模式，组织乡村（社区）医生开展巡回医疗和上门服务，与居民建立相对稳定的服务关系。要进一步明确村卫生室、社区卫生服务站的诊疗项目和用药范围，鼓励开展中医药适宜技术的推广应用。村卫生室（社区卫生服务站）的用药范围以国家基本药物目录为主，可适当增加部分慢性病用药。要严格控制和规范乡村（社区）医生的抗生素使用权限，城市社区卫生服务站原则上不再开展静脉输液服务，严禁乡村（社区）医生开展上门输液服务。
　　二、进一步加强医疗安全风险防范
　　9、切实增强医务人员安全意识
　　要切实加强法制和职业道德教育。利用晨会、院周会等多种形式，广泛开展卫生相关法律法规培训学习，增强医务人员依法行医的自觉性，做到学法、知法、守法，促进医院健康发展。要进一步加大职业道德教育力度，采取签订廉洁自律承诺书和向社会、向病人公开承诺等形式强化廉洁自律的自觉性。建立健全医务人员职业道德档案，把医德规范落实到每一个医务人员，及时、完整记录医疗服务过程中发生的个人不良行为，并与奖励性绩效工资分配挂钩。各单位要主动开展服务对象满意度调查，做到门诊病人每月调查一次，调查对象不少于当日门诊人次的10%，所有住院病人出院时都要填写意见反馈表，及时汇总分析存在的问题，落实相应整改措施。区卫生局将分别对各单位出院病人及社会开展每年不少于两次的满意度专项调查，调查结果与单位奖励性绩效工资挂钩。
　　10、着力提高医疗质量管理水平
　　一是要加强院级领导医院管理培训。每年举办一次院级领导班子管理能力提升培训班。根据自愿报名和组织推荐的原则，确定若干名基层卫生管理重点培养对象，通过自主学习、定向联系、外出定期培养等形式，努力培养成能够引领全区基层卫生事业发展、在省市有一定影响力的基层卫生管理专家型人才。二是要注重医务部门管理人员能力培养，各单位医务科长、总护士长要定期到二级以上医院相应职能部门进修学习或挂职锻炼，时间不少于6个月。同时，每年至少参加一次省市级医疗质量管理专题培训班。三是要加强科主任质量管理培训，根据不同的专业，建立专业学科带头人培养制度，着力培养区级学科带头人。组建各专业的质量控制小组，每年对环节质量控制进行一次专项培训，并组织考核。
　　11、严格规范医疗服务行为
　　一是要进一步改善服务环境，不断改善门诊、病房条件，提供私密性良好的诊疗环境，逐步做到一医一患一室，问诊、检查应避免其他病人或无关人员围观、旁听，检查、换药、治疗应有遮挡设施，为病人提供舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施；二是要进一步优化服务流程，合理调整科室布局，简化或合并划价、收费、取药或检查环节，科室标识规范、清楚、醒目。开展导诊咨询服务，合理配备导医人员，明确其职责任务，主动为就诊病人特别是行动不方便病人提供服务； 三是要依法开展执业活动。严格按照法律法规的规定开展执业活动，规范操作流程。严禁无资质人员单独从事诊疗活动。
　　12、加快提升卫技队伍整体素质
　　一要加强继续医学教育。合理安排人员参加各级各类继续医学教育，保证每个医务人员年度继续医学教育学分考核100%达标；二要积极开展业务学习活动。各单位要科学合理制定年度业务学习计划，至少每月组织一次专业学习活动。区医学会各专业组要带领本专业基层会员开展多种形式的学术交流活动，半年至少组织一次区级专业学习活动；三要加强“三基”训练。每年组织一次“三基”考试，每二年组织一次全区基本理论、基本知识竞赛和基本技能比赛，提高临床一线医务人员的理论和实践能力；四要制定医院卫技人员进修实施办法，定期选派专技人员外出进修深造。新录用临床医学专业人员必须全部参加为期三年的全科医生规范化培训，其他专业医务人员三年内必须到上级医院进行不少于一年的进修。所有医务人员每五年到上级医院进行不少于半年的进修学习；五要加大高层次人才培养和引进力度，制定高层次专业技术人员的引进办法，加大学科带头人的培养力度。
　　13、建立健全医疗纠纷防范预案
　　要切实提高医疗核心制度执行力，重点加强病历书写基本规范及管理制度、危急重症抢救制度、首诊责任制、三级医师查房制度、医嘱制度、会诊制度、值班及交接班制度、病例讨论（包括术前、疑难病例、死亡病例等）制度、医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度、查对制度等制度的监管。要进一步加强医患沟通，落实知情同意措施。在医疗活动中，严格履行知情告知义务，将医疗行为的效果、可能发生的并发症、医疗措施的局限性、疾病转归和可能出现的危险性等，在实施医疗行为前与患者或者家属进行沟通，根据实际情况，签订知情告知书，切实落实知情同意措施。要建立和完善医疗纠纷（事故）预防及应急处置预案。认真贯彻落实卫生部、国家中医药管理局《医院投诉管理办法（试行）》，建立患者投诉管理机制，设立或指定专门部门接受、处理患者和医务人员投诉，及时有效化解矛盾纠纷。要妥善正确处理医疗纠纷，出现医疗纠纷后，应及时向单位领导和上级部门进行报告，并由单位主要负责人指定专人具体负责纠纷的调解处理。区卫生行政部门将联合司法、公安部门成立医疗纠纷（事故）调处组织，积极推动医疗纠纷人民调解工作，探索建立第三方调解机制的方法和途径，引导当事人通过人民调解、仲裁调解、法院审理等途径解决医疗纠纷，努力构建和谐的医患关系，避免医患矛盾的激化。
　　三、进一步加大医疗质量督查力度
　　14、健全医疗质量督查组织机构
　　一是成立区级医疗质量、医疗安全督查工作领导小组。定期研究全区的医疗质量、医疗安全督查工作情况，并根据实际情况，及时调整医疗质量、医疗安全督查重点。二是建立医疗质量、医疗安全督查专业组。抽调区基层医疗机构的内、外、妇、儿、中医、检验、影像、药学及护理等方面的中高级专业技术人员组成督查专业组，并邀请市四院（新北医院）相关专家担任各专业组组长。专业组负责制定督查方案和考评标准，定期深入全区各基层单位临床一线，对医疗质量及医疗安全进行专项督查，对发现的问题，下达整改意见书。
　　15、开展医疗质量专项检查
　　一是开展医疗文件书写规范专项督查。每季组织专家对全区医疗机构的处方、门诊病历、住院病历进行专项检查，检查结果在全区进行通报，并进行质量排名。各基层医疗机构每月对本院和所辖村卫生室、社区卫生服务站医疗文件进行检查，检查结果上报到区卫生局，并在本院进行通报。二是开展核心制度执行情况专项督查。每季组织对各基层医疗机构医核心制度执行情况进行督查，督查结果将在全区进行通报。各基层医疗机构每月对核心制度执行情况进行抽查，抽查结果在本单位进行通报。三是开展夜间急诊值守情况专项督查。每季组织一次基层医疗机构夜间急诊值守情况督查，重点检查夜间急诊人员在岗情况、仪器设备完好情况、急救药物的管理等，督查情况进行通报。各单位每月组织一次夜间急诊值守情况抽查，抽查结果在本单位进行通报。
　　16、落实质量督查奖惩措施
　　区卫生局将把医疗质量与医疗安全督查考核情况纳入各单位年度目标考核重要内容之一，与单位奖励性绩效工资总额和院级领导奖励性绩效工资实行双挂钩，并与单位和院级领导年度评先评优挂钩。各单位要制定科学合理的奖励性绩效分配方案，方案中既要体现多劳多得，更要体现优绩优酬。将定期或不定期质量督查结果，与医务人员个人奖励性绩效工资分配挂钩，与职称晋升晋级、评先评优挂钩。

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